3月医案

3月医案
王某某，男，46岁，宜昌人，退休，就诊时间:2022年3月28日。
主诉:左侧肢体运动功能障碍2月余
现病史:患者于2022.01.21无明显诱因突发左侧肢体无力，精细活动差，休息后不能缓解，伴言语不利，无意识障碍，无头痛，无恶心呕吐，遂到中心医院神经内科住院，诊断为急性脑梗死，予阿替普酶静脉溶栓，抗血小板聚集，降脂降糖及改善循环治疗，住院三天症状好转出院。于2022.02.11再次出现左侧肢体无力伴肢体麻木，以左手抓握无力为主，再次到中心医院急诊查头部CTA,予对症治疗后好转出院。现患者仍感左侧肢体无力，运动功能障碍，左上肢远端乏力明显，左手精细动作不能，行走不利，言语欠流利，纳眠可，二便调。舌淡，苔薄白，脉沉细。
既往史：既往有高血压、糖尿病、脑梗死病史。否认其他慢性病史。
查体：患者神志清楚，吐词欠清晰，记忆力下降，判断力、定向力及情智无明显下降，余颅神经征（-）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧眼球运动正常，直接、间接光反射存在，无眼震，口角不偏，伸舌居中，咽反射存在，左上肢肌力4级，肌张力正常，左下肢肌力3+级，肌张力正常，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，偏身浅感觉、深感觉正常。双侧霍夫曼征（-），巴宾斯基征（-），其余病理征（-）。
辅助检查：2022.02.11颅脑CTA示右侧椎动脉纤细，V4段局部闭塞，左侧大脑中动脉M2段下肢闭塞，右侧大脑中动脉M1段，右侧大脑后动脉P2段左侧大脑前动脉A2段重度狭窄，右侧大脑前动脉A1段纤细，考虑发育。不良腔内脑内腔积性脑梗死，轻度脑萎缩，建议MR检查。
诊断：中医诊断：中风—中经络  （气虚血瘀证）
西医诊断：1.左侧偏瘫  2.脑梗死恢复期  3.高血压病3级  4.2型糖尿病
治疗：
1.中医治则：益气扶正，活血化瘀
方药：
麻黄10g       桂枝12g         苦杏仁10g      石膏20g
炙甘草10g     大枣10g         人参10g        当归12g
干姜10g       川芎12g         赤芍6g         桃仁6g
7剂，水煎服。
2.左侧肢体电针+红外线治疗。
3.左侧肢体予中频脉冲电、电子生物反馈等综合康复治疗。
分析：患者年近五旬，久病体虚，正气亏虚，气虚神形失养则精神一般，气虚推动乏力，则血虚淤滞，经络瘀滞，营血不能濡养，故肢体乏力，运动功能障碍，血瘀则脉络瘀阻而致言语欠流利，结合患者舌淡，胎薄白，脉沉细。四诊合参。本病属中医学中风--中经络范畴，证属气虚血瘀病，位在脑及左侧肢体，病性属虚实夹杂，预后欠佳。
                                                                                    撰写者：孙莲婷      指导老师：王国进