2022年3月医案

姓名：徐某     性别：男     年龄：57岁    科室：肿瘤科

主诉：胆囊癌术后放化疗3年余

现病史：患者2018年9月发现胆囊癌累及胰腺和十二指肠，术后病灶残存恶性，化疗多周期，2019 年11月确诊肝转移，射波刀联合化疗。现症见；面色紫暗，胁肋部胀痛灼热，胸闷腹胀，身热倦怠，口渴肢酸，食欲不振，抑郁烦躁，舌红苔厚腻，脉弦滑。

既往史：无。

辅助检查：2022-03-06PET-CT①肝左外叶转移射波刀治疗后，肝左外叶金属卡前外侧密度不均，PET 显像略见放射性浓聚，提示局部代谢提高;②脂肪肝程度较前减轻;③原左肺下叶近胸膜下结节，此次未见明确显示;④右肾囊肿

诊断：中医诊断：癥瘕 湿热瘀阻

      西医诊断：胆囊中低分化腺癌

治则：清热利湿，化瘀消癥

方剂：茵陈30g  豆蔻6g  藿香10g  黄芩10g 土茯苓30g 三七9g 乌梢蛇10g        郁金30g 穿山甲10g 醋鳖甲10g 预知子 10g 醋商陆10g  麦芽30g  

薄荷6g  土鳖虫 6g  牡蛎 30g  炒惹苡仁60g

      10剂，水煎服，每日一剂，分两次饭后温服

体会：中医典籍虽无胆囊癌的名称，根据本病的临床主要症状及体征，古代中医典籍记载中的“癥瘕”“胁痛"“黄痘"及“腹痛”等疾病与本病类似。《灵枢.胀论》篇中有“胆胀者，胁下胀痛”，“肝胀者，胁下满而痛引少腹”的记载。汉代《伤寒论.太阳病》描述“结胸症”的症状是:“膈内疼痛、拒按、气短、心下部坚硬胀满、身发黄"等，与胆囊癌颇为相似。胆囊癌其病机为肝胆失于疏泄，脾胃虚弱，癌毒秉虚侵人人体，气滞、血瘀、湿毒互结而发病。病属难治之证虚实夹杂，以虚为本，毒瘀湿阻为标。临床上可因人因时不同证候表现或诸证兼杂。中医学认为，胆附于肝，与肝相为表里。凡气血郁积胆腑，湿热瘀结中焦，必影响肝的疏泄和胆的中清、通降。加之患者有肝转移，证属少阳厥阴表里同病，田此甘露消毒丹(医效秘传》)的基本方贯穿始终，茵陈清热利湿而功擅退黄，豆蔻、藿香为芳香之品可辟秽化浊，宣湿浊之壅滞，令气畅而湿行。鳖甲、穿山甲、牡蛎则源于《温疫论》中三甲散，乃厥阴之方，以软坚化积、平肝潜阳，扶正不恋邪，达邪不伤正。兼顾肿瘤痰瘀互结之病机，以乌蛇、三七、土鳖虫破血消癥;醋商陆、薏苡仁、牡蛎、醋鳖甲皆可化痰散结。

随后结合患者口苦咽干，不欲饮食，脉弦滑等相关四诊资料，考虑“胆病以肝求之”肝气郁结不解，也是病因之一。处方曾将甘露消毒丹改以小柴胡汤(《伤寒论》)为基本方，柴胡舒畅肝胆经气之郁滞，配黄芩使邪热外透内清，共解少阳之邪，配以浙贝母化痰散结兼以疏肝，莪术主人肝经，破血行气兼以止痛。治疗期间，因脾胃气虚，不能制约肾水，下焦气化失常，湿热壅滞，水溢下焦，腰以下为肿也，故融人牡蛎泽泻散(《伤寒论》)中牡蛎咸寒走肾，敛心阳以下交;商陆、海藻软坚以入血，破痰饮、利水湿。整个治疗过程中，辨病与辨证相结合，确定基本方，兼顾临床症状的变化随症加减，患者坚持服药2年余，生存期显著延长。