四月医案

姓名：裴德芹  性别∶女  年龄∶58岁  民族：汉族
出生地：宜都市  婚况：已婚  职业∶无  发病节气∶清明
就诊日期2022年04月09日15时24分   记录日期2022年04月09日16时09分
主诉：腰痛伴左下肢外侧疼痛半年
现病史：患者半年前开始无明显诱因开始出现反复腰部疼痛，左下肢外侧疼痛，疼痛剧烈，痛如针刺，活动受限，活动后疼痛加重，经外院“针灸理疗”治疗（具体不详）后腰痛缓解，左下肢外侧疼痛无明显改善，反逐渐加重，严重影响日常生活，遂于今日来我院求诊。现症见腰痛，痛如针刺，腰部活动受限，变换体位时疼痛加重，疼痛向左下肢外侧放射，间歇性跛行，久行后腰部及下肢乏力。起病以来，夜寐欠佳，纳食尚可，二便调。
既往史：曾因“贫血”住院治疗（具体不详），现无特殊不适否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤史，否认手术及外伤史否认新冠肺炎病史及新冠肺炎确诊及疑似病例接触史，否认近期中高风险区及境外归国人员接触史。
个人史：出生生长于原籍，无疫水疫源地生活居住史，无放射物粉尘接触史，无新冠肺炎病史，无新冠肺炎疑似确诊病例接触史，无新冠肺炎中高风险区旅居史。
过敏史∶否认食物药物过敏史。
婚育史：适龄婚育，育有1子，配偶及子女均体健。
家族史：否认家族遗传病史。
诊断：中医诊断：腰痛病 气滞血瘀
          西医诊断：1、椎管狭窄 2、腰椎间盘突出症 3、腰椎退行性病变

记录人：梁爽
审阅人：陈阳阳