干姜桂枝茯苓汤加减治疗中风后遗症

患者:张某某 、男、52岁。2021年01月5日初诊。
主诉：左侧肢体偏瘫、运动功能障碍八月，加重半月
现病史：患者于2020.05.20无明显诱因突发左侧肢体无力，双目向右侧凝视，由120急送至宜昌市第一人民医院，查颅脑MRI+MRA示：右侧大脑半球大面积脑梗死，右侧大脑中动脉M1段远段部分闭塞，诊断为“大面积脑梗死”，于2020.05.22在全身麻醉下行颅骨去骨瓣减压+颞肌贴覆+气管切开术，于2020.06.05在局部麻醉下行脑室皮下Ommaya囊置入术，术后予抗感染、清除氧自由基、脱水、控制血压、抗凝等治疗后出院，出院时患者神志清楚，精神一般，左侧肢体偏瘫，运动功能障碍。此后多次于我院针灸科住院行偏瘫肢体康复训练、针灸、理疗等治疗后，左下肢肌力好转出院。半月前，患者劳累后感左侧肢体乏力加重，为求进一步康复治疗，遂于今日来我院求诊，门诊以“左侧肢体偏瘫”收住院。入院时症见：左侧肢体偏瘫，运动功能障碍，翻身、站立、行走困难，吐词清楚，无头晕头痛。起病以来，神志清楚，精神较差，夜寐一般，纳食尚可，大便干、小便调。
既往史：1986年因胃穿孔行胃大部切除术，自诉有高脂血症，未正规治疗；有肺气肿、肺大疱、低蛋白血症、贫血病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病病史、否认“肝炎、结核”等其他传染病病史。
过敏史：否认食物及药物过敏史。
家族史：否认家族性传染性，遗传性疾病。
体格检查： T 36.5℃         P 75次/分         R 21次/分        BP 139mmHg/90mmHg
    神志清楚，精神一般，发育正常，形体偏瘦，轮椅推入病房，查体合作，全身皮肤、巩膜无黄染，左侧前臂可见一大小约4*2cm、左侧肩部可见一大小约0.5*0.5cm的皮肤烫伤，局部破溃渗液。骶尾部皮肤发红，无明显破溃；浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR：82次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，左下肢轻度水肿，生理反射存在，病理反射见专科。
专科检查：患者神志清楚，精神一般，双侧鼻唇沟基本对称；伸舌稍左偏，指鼻试验（-）、跟膝胫试验（-），右侧肢体肌力5级，左上肢近端肌力1级，远端肌力0级，左下肢近端肌力2级，左下肢远端肌力0级，左侧巴宾斯基征（-）。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
辅助检查：暂缺。
中医辨病辨证依据：患者既往有胃大部切除手术史，平素脾胃功能虚弱，且大病过后，正气亏虚，气虚神形失养，则精神一般，气虚推动乏力，则血行瘀滞、经络瘀滞，营血不能濡养，故肢体乏力，四肢不温，肢体运动功能障碍，血瘀则脉络瘀阻，而致言语不利。结合患者舌淡、苔薄白、脉沉细，四诊合参，本病属中医学“中风-中经络”范畴，证属“气虚血瘀”，病位在脑及左侧肢体，病性属虚实夹杂，预后欠佳。
入院诊断：
中医入院诊断：中风  中经络  风痰阻络
西医入院诊断：1.左侧偏瘫2.脑梗死恢复期3.偏身感觉障碍4.大脑中动脉闭塞5.大脑动脉粥样硬化6.颈动脉硬化并斑块形成7.脑软化灶8.脑萎缩9.慢性支气管炎伴肺气肿10.肺大疱
诊疗计划：
        1、脑病科护理常规。                                       
        2、II级护理。                                            
        3、低盐低脂饮食。                                         
        4、完善相关检查：如血常规、血生化、头部MRI等。                        
        5、内科治疗上予扩管通络（银杏内酯）等对症支持治疗等。                          6、中药拟以“补气活血、通经活络”法立方，拟以“干姜桂枝茯苓汤”加减，方药如下：
黄芪 30g          燀桃仁 12g        红花 12g          地龙 15g         
川牛膝 15g        桂枝 15g          茯苓 15g          炒酸枣仁 15g(  )  
附子（黑顺片） 6g 续断片 15g        盐泽泻 10g        麸炒薏苡仁 20g   
木瓜 15g          干姜 6g           甘草片 6g         牡丹皮 12g        
赤芍 12g          麸炒枳实 12g      麸炒苍术 12g      
        中药3付,每天一剂,煎药机煎药,口服（中药）。
方义：黄芪补气，赤芍、红花、地龙、桃仁养血活血化瘀。加牛膝、木瓜以增强通经活络之功。患者上肢偏废，畏寒，加甘草、枳实、附子、干姜桂枝温经散寒，左下肢轻度水肿，加薏苡仁、茯苓利水渗湿；酸枣仁养血安神助眠。
7、张主任查房后指示：患者风痰阻络，痰郁化热，伴有腹实不通，辩证应属中风病中经络之痰热腑实，方用干姜桂枝汤汤。血瘀贯穿于中风病各期，故应予全蝎、地龙、赤芍、当归、川芎、桃仁、红花活血行气化瘀药。
8、针刺治疗（醒脑开窍针法）：人中、双侧内关、双侧三阴交，提插捻转，人中以眼眶湿润为度，内关及三阴交以手足抽动三次为度。
9、康复治疗：电子生物反馈，偏瘫肢体功能训练、中频脉冲电促进肢体功能恢复。
10、中成药使用疏血通活血化瘀通络治疗。
11、内科基础治疗：以复方脑肽节苷脂营养神经,银杏内酯改善微循环。
10/1   中药如前
13/1   中药如前
16/1   中药如前
19/1   中药如前
19/1日，主治医师查房：患者左侧肢体偏瘫，翻身、站立、行走困难，吐词清楚，右足跟红肿疼痛较前好转，按压痛甚，夜寐一般，纳食尚可，大便干、小便调。查体：BP 128mmHg/76mmHg 神志清楚，精神一般，形体偏瘦，轮椅推入病房，查体合作，全身皮肤浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR：80次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿，右足跟红肿疼痛，按压痛甚。左上肢近端肌力1级，远端肌力0级，左下肢近端肌力2级，左下肢远端肌力0级，左侧巴宾斯基征（-）。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
金翔主治医师查房后指示：患者病情好转，予今日出院，出院医嘱：、随时到医院复诊；2、带药出院，院外继续巩固治疗；3、注意休息，加强体育锻炼。
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