大柴胡汤合半夏厚朴汤加减治疗腹胀

大柴胡汤合半夏厚朴汤加减治疗腹胀

王某，男，45岁，2021年2月1日来院就诊。

头部双侧隐痛，心下微满，大便时干时稀，小便赤黄，并时有恶心欲呕，食欲不振，苔白而黄， 脉弦而略大。

患者诉右上腹部胀满疼痛2周，伴双侧头部隐痛，时有恶心欲呕，无嗳气，矢气少，大便干结，2-3天一次，成形不畅，小便赤黄。脉弦有力，舌黯胖，苔薄白润。查体：上腹壁稍紧张，无明显压痛，右胸胁压痛（+）。今日前来就诊，诊断考虑胆胀，处方：大柴胡汤合半夏厚朴汤加木香、佛手、郁金。具体方药如下：

柴胡12g   黄芩 9g    芍药 9g     枳实 9g

生姜15g   大黄 6g    大枣 10g    半夏 12g

茯苓12g   厚朴 9g    苏叶 6g     木香 12g

佛手12g   郁金9g  

                                   上药共五剂，水煎服，一日一剂，一日三次

一周后复诊：右上腹部胀满减轻一半，大便一日一次，舌苔黄腻略后，脉沉弦，上腹稍紧张，二诊处方：上方去佛手、郁金，加虎杖、槟榔。再服5剂。

一周后随访，药服完后，患者胸胁胀满减轻，大便正常。

该患者属于中医学“胆胀”范畴，其病因多与饮食不节、情志失调、劳倦过度的因素有关。过食肥甘厚腻或不洁之物及饥饱无度，久之积湿化痰生热壅遏中焦，以致肝胆适于疏泄，因而脘胁胀闷疼痛，恶心呕吐；或情志失调，忧思恼怒，肝胆枢机不利，胆汁通将不畅，气郁化火，脉络失和，遂成胆胀。《灵枢胀论》曰：胆胀者，胁下胀痛，口中苦，善太息，可见本病病理特点为少阳枢机不利，湿热毒邪蕴结三焦，胆腑通降失常，根据本病临床表现及张仲景《伤寒论》有关辩证条文，可将本病归结为少阳阳明合病甚或三阳合病，少阳为调节全身气机之枢纽，各种原因如肝郁气滞，湿热内闭，瘀血停滞导致少阳枢机不利胆汁排泄受阻，胃肠积滞不通疏泄而淤积益甚，甚至泛溢全身，遂发本病。仲景用柴胡汤类和解少阳为主。

大柴胡汤和解少阳通腑泄热，舒利肝胆缓解止痛。方中柴胡、黄芩为主药，柴胡气质轻清，味苦微寒，可疏解少阳，使邵阳邪热外解，黄芩苦寒，清泄邪热，使少阳胆腑邪热内消；大黄、枳实邪热荡实，导滞行气；痰气胶固阻碍气机，与邪热互结难解，痰去则邪热有降逆之通络，故方中用姜半夏降逆消痰，开泄走下；白芍柔肝缓急止痛，与大黄配伍可治腹中实痛，与枳实相伍可理气和血；大枣甘缓和中。

   半夏厚朴汤为理气剂，具有行气散结，降逆化痰之功效。患者痰湿积聚壅遏中焦，气机不畅，故有胸胁满闷。气不行则郁不解，痰不化的结难散，故宜辅以行气散结、化痰降逆之法。方中半夏辛温入肺胃，化痰散结，厚朴苦辛性温，下气除满，助半夏散结降逆，茯苓甘淡渗湿健脾，以助半夏化痰，生姜辛温散结，和胃止呕，且制半夏之毒，苏叶芳香行气，理肺疏肝，助厚朴行气宽胸，宣通郁结之气。半夏厚朴汤中诸药分别入脾胃经，全方辛开苦降，能调整脾胃之气机。

该病例中，大柴胡汤、半夏厚朴汤二者合方可迅速恢复肝胆正常疏泄功能，使气机升降复常，胆腑通降功能恢复，胆道通畅，胆汁排泄巡其常道，患者诸症渐消。

                                                                                                                                                          编辑整理：黄郁芬

                                     审阅老师：胡慧泉