腹痛病案一则

赵某，男，51岁。
初诊日期：2021年05月09日。
主诉：腹痛1天
2021年05月08日患者9时突然腹部绞痛难忍，无呕吐，略有畏寒，先后稀软便2次，院外医院注射654-2(10毫克)无效。既往无腹痛史及手术史。24日晨4时来我院外科急诊。当时检査急性病容，心肺阴性，腹部平坦，未见胃肠蠕动波。上腹部有明显压痛，未见移动性浊音。腹部立位平片结果：腹中下部有两个气液面，大者超过3厘米直径，结肠区及降结肠有胀气，膈下无游离气体。X线诊断：小肠远端单纯性肠梗阻。病人不同意手术。当时白细胞计数10.2x10^9/L，中性81％，单核3％，淋巴15％，嗜酸性1％。心电图正常。外科给予胃肠减压，对症抗感染、支持治疗，症状未见好转。5月9日中医科会诊（下午2时30分）：病人5月8日后未排便，体检腹部压痛明显，肠鸣音不明显。舌红，两脉浮数。

中医诊断：腹痛 证属表证未罢，又有里实。
治宜表里同治，厚朴七物汤主之。
处方：厚朴9g    甘草9g     桂枝9g   大黄9g
          大枣9g    枳实15g   生姜9g
          1剂，水煎剂，分2次温服。  
复诊：当日下午5时服头煎，晚10时服第二煎。当日晚10点解半水样便3次，第一次排便后腹痛便止。11日腹部立位平片复查示：原来的两个液体面消失，结肠区及降结肠胀气亦消失。病愈出院。4天后随访，完全康复。

按：厚朴七物汤原文及注释：“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”厚朴七物汤方：厚朴半斤，甘草、大黄各三两，大枣十枚，枳实五枚，桂枝二两，生姜五两。上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合，下利去大黄；寒多者加生姜至半斤。“病腹满，发热十日”，是倒装文法。不是说先病腹满而后发热，而是说腹满出现于发热之后。病虽十日，而脉象仍见浮数，可知表邪仍在；腹满有热，为腑中已有实邪，是病情不完全在表，而已趋向于里，属于表里俱病，但里证重于表证。饮食如故，说明胃气未病，病变重心在于肠道，证系太阳表邪未解兼见阳明腑实，所以用表里两解的厚朴七物汤进行治疗。     
厚朴七物汤即桂枝汤合厚朴三物汤，前者主表，后者除里满。然厚朴三物汤与小承气两药物组成相同，而前者厚朴行气为主，后者以大黄下实热为主。本病例以气滞为主故用厚朴三物汤，加上病人脉浮，表证未解，于是用厚朴七物汤主之，结果1剂而愈。
临床常用于急性肠炎、痢疾初起、肠梗阻表里俱在，腹满发热同时出现者；或胃肠型感冒，有汗者；以及其他热性病初起，凡大便不通，气滞寒结者。临证加减：若呕者，加半夏以和胃降逆；下利则不须泻下，故去大黄；寒多者，加生姜以散寒；腹胀甚，矢气少者，酌加香附末、大腹皮或木香、砂仁行气之品；气滞较重，症见胁肋胀痛、嗳气、善太息者，酌加香附、青皮、广木香、佛手、枳壳、川楝子，以疏肝理气。
                                                                                                                     撰写学员：游媛媛
                                                                                                                     指导老师：易文
                                                                                                                     2021年5月