2021年8月医案

姓名：张某      性别：男      年龄：66岁        科室：肿瘤科

主诉：上腹部胀痛不适1月余，伴黑便10天。

现病史：患者主因“胃脘部胀痛不适1月余，伴黑便10天”就诊。症见：胃脘部疼痛，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳差乏力，小便色黄，大便呈柏油样，舌红，苔黄腻，脉滑数。

辅助检查：血常规检查示：WBC：8.1×109/L，RBC:1.7×1012/L，HGB57g/L ，PLT：158×109/L，L:24.1％，N：73.48％；胃镜：1.十二指肠球部溃疡；2.慢性浅表萎缩性胃炎伴糜烂；3.贲门炎。

诊断：中医诊断：胃痛  证属肝胃郁热。

西医诊断：十二指肠球部溃疡。

治法：宜清化湿热、疏肝和胃。

处方：陈皮10g 青皮20g 白芍（炒）15g 牡丹皮10g 栀子（焦）10g

泽泻（炒）10g 浙贝母10g 白芨10g 瓦楞子（煅）20g 甘草（生）6g

香附（炒）10g  枳实10g  柴胡10g  丹参15g  砂仁10g  檀香10g

4剂，水煎服，每日一剂，分两次饭后温服。

二诊：服上药后胃脘部胀痛不适症状略有减轻，口干口苦稍有缓解，仍觉乏力纳差，小便色微黄，大便仍呈柏油样，上方加厚朴10g，枳实10g。7剂，水煎服，每日一剂，分两次饭后温服。

三诊：服上药后胃脘部胀痛不适症状明显缓解，口干口苦有所改善，食纳增加，精神状况好转，小便色微黄，大便基本正常。上方去青皮、浙贝母，7剂，水煎服，每日一剂，分两次饭后温服。

四诊：服上药后胃脘部隐痛，口干口苦明显缓解，食纳及精神状况尚可，大小便基本正常。继服上78剂，水煎服，每日一剂，分两次饭后温服。

五诊：服上药后胃脘部偶感隐痛，无明显口干口苦，食纳及精神状况可，大小便基本正常。上方加神曲10g，麦芽10g，7剂，水煎服，每日一剂，分两次饭后温服。

六诊：服上药后胃脘部无不适，无明显口干口苦，食纳及精神状况正常，二便调畅。上方加神曲10g，麦芽10g。7剂，水煎服，每日一剂，分两次饭后温服。服药后诸症皆消失，复查胃镜：十二指肠球部未见异常。

体会：该患者以胃脘部胀痛不适为主要症状，此病变符合中医胃脘痛范畴。胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大腑，主受纳，腐熟水谷，其气以和降为顺，不宜郁滞。胃痛的病变部位在胃，但与肝脾的关系极为密切。肝属木，为刚脏，性喜条达而主疏泄；胃属土，喜濡润而主受纳。肝胃之间，木土相克。肝气郁结，易于横逆犯胃，以致中焦气机不畅通，发为胃痛。肝与胃是木土乘克的关系。若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必客脾犯胃，致气机阻滞，胃失和降而为痛。肝气久郁，即可出现化火伤阴，又能导致瘀血内结，病情至此，则胃痛加重，每每缠绵难愈。脾与胃同居中焦，以膜相连，一脏一腑，互为表里，共主升降，故脾病多涉及胃，胃病亦可及脾。若禀赋不足，后天失养，或饥饱失常，劳倦过度，以及久病正虚不复等，均能引起脾气虚弱，运化失司，气机阻滞而为胃痛。脾阳不足，则寒自内生，胃失温养，致虚寒胃痛。如脾润不及，或胃燥太过，胃失濡养，或阴虚不荣，脉失濡养，致阴虚胃痛。阳虚无力，血行不畅，涩而成瘀，可致血瘀胃痛。本证的十二指肠球部溃疡所谓肝胃郁热，所以肝胃郁热是本证的病理基础。治当清化湿热、疏肝和胃，方选化肝煎加减。胃痛早期由外邪、饮食、情志所伤者，多为实证；后期常为脾胃虚弱，但往往虚实夹杂，如脾胃虚弱夹湿、夹瘀等。胃痛的病理因素主要有气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。其基本病机是胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。胃痛的病理变化比较复杂，胃痛日久不愈，脾胃受损，可由实证转为虚证。若因寒而痛者，寒邪伤阳，脾阳不足，可成脾胃虚寒证；若因热而痛者，邪热伤阴，胃阴不足，则致阴虚胃痛。虚证胃痛又易受邪，如脾胃虚寒者，易受寒邪；脾胃气虚又可饮食停滞，出现虚实夹杂。

此外，胃痛还可以衍生变证，如胃热炽盛、迫血妄行，或瘀血阻滞，血不循经，或脾气虚弱，不能统血，而致便血、呕血。大量出血，可致气随血脱，危及生命。若脾胃运化失职，湿浊内生，郁而化热，火热内结，腑气不通，腹痛剧烈拒按，导致大汗淋漓，四肢厥逆的厥脱危症。或日久成瘀，气机壅塞，胃失和降，胃气上逆，致呕吐反胃。若胃痛日久，痰瘀互结，壅塞胃脘，可形成噎嗝。