11月医案

姓名:吴某某     性别:女       年龄:69岁
首次病程记录
主诉:反复胸闷20年余，加重1周
现病史:患者诉20余年前开始出现胸痛，以胸骨后中下段为主，范围约手掌大小，呈憋闷感，无他处放射，伴气短、乏力、头晕，多发于活动、劳累时，休息或后可缓解曾于我院住院治疗诊断为“冠心病 心纹痛”，其后规律服用药物(阿托伐他汀钙片200mg;qd:酒石酸美托洛尔片,25mg,qd，硫酸氢氟吡格雷片75mg,qd)，病情控制尚可。近1周来，患者于活动中反复出现上述症状，为求诊治，于今日至我院门诊就诊，收入住院治疗。入院时症见:胸闷，气嘴，伴气短、乏力，与活动相关，休息后可逐渐缓解，口燥不渴，纳可，夜寐欠安，二便正常。
既往史:既往有“高血压3级”病史30余年，最高血压220/120mmig，目前口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片150mg/12.5img qd、氨氧地平5mg qd、硝苯地平20mg;gd，血压控制欠佳。日常血压160/100mmig;有“2型糖尿病”病史5年余，简断服用二甲双胍，未规律蓝测血糖;有“膝关节退行性骨性关节炎”病史;否认肝炎、结核等病史。否认外伤、输血、手术史，否认新冠肺炎确诊或疑似病例接触史，否认国内外疫区返宜人员接触史。过缴史:否认食物药物过敏史。
家族史;否认特殊家族性遗传病史。
体格检查:T36.4℃P72次/分20次/分BP160mmg/102mnilg
神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等、形体适中，步入病房，查体合作，全身皮肤、巩膜无黄染，口唇色萎不泽，浅表淋巴结未及肿大，头颅型正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，气管居中。双侧颈动脉处未闻及明显杂音。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。HR 72次/分，律齐，心相对浊音界无扩大，各舞膜听诊区未闻及明显杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。生理性神经反射存在，病理反射未引出。舌暗红，苔薄白，脉沉缓。
专科检查: 心界叩诊
右界(cm)           肋间                左界(cm)
2                          Ⅱ                       3
3                          Ⅲ                       4
4                          IV                       5
中医辨病辨证依据:四诊合参，本病属于祖国医学“胸痹心痛”之气虑血察证型、气为血之帅，气虚则血瘀，肺主气，居胸中。今气虚血瘵，故见胸痛;鱼擦于内，故病人自觉服部，面外无胀形:津液不能为气所化，口不能为津液所润，故见口中干燥，然内无和热，所以口中不渴;脾主口唇，血瘀于脾，口屠失养，固见口唇色萎不泽;察血不去，新血不生，心失所养，故夜寐不安;舌属心，心血擦滞，故见舌质暗红，此乃鱼瘀所致，法当益气活血化瘀。西医诊断依据:患者因“反复胸闷20年余，加重1周”入院症见:胸闷，气唱，伴气短、乏力，与活动相关，休息后可逐渐缓解，口燥不渴，纳可，夜寐欠安，二便正常:查体:神清，血压160/102mmHg。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。HR72/分，律齐，心浊音界无扩大，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平软。无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。既往有“高血压3级”病史30余年，最高血压220/120mmlg,目前口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片150mg/12.5mg qd、氨氯地平5mg qd、硝苯地平 20mg，qd控制血压，血压控制欠佳，日常血压160/100mlig;有“2型糖尿病”病史5年余，间断服用二甲双胍，未规律监测血糖;有“膝关节退行性骨性关节炎”病史。
中医诊断:胸痹心痛(气虚血瘀证)
西医诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛心功能Ⅲ级 2.高血压病 3级极高危
中药以“益气活血”法立方，予以养心通脉方加减，拟方如下
龙骨15g     龙眼肉15g    生山楂20g       牡蛎15g      降香12g      麦冬15g
远志12g      3剂。      上方加水1000ml，煎取汁600ml，分三次口服，每次200m1
5.中医特色疗法:
中药组成:      桂枝20克    沉香20克     花粉20克       薤白20克      川芎30克
                     细辛10克    乳香20克     没药20克       冰片20克     白芥子20克   甘遂10克
①贴敷穴位:心俞、内关、膻中、神门等穴。具体方法:取上中药、分别粉碎成末，以新鲜姜汁调匀成泥状。根据病情选穴，将药泥贴敷在穴位上，以胶布固定，每次贴数4-6小时; ②隔物灸:选取中脘、神阙、关元、足三里、三阴交等穴，用生姜置于穴位处。覆以 艾灸盒灸15-20分钟;
6，辨证使用活血化瘀类中成药:予冠心宁养血通脉;
7.综合治疗:给予抗血小板聚集、稳定班块、管理血压、调理血糖等对症治疗:
8.进行健康宣教和医患沟通:
9请上级医师查房指导。以进一步完善治疗方案。