王红艳12月医案

                 启膈散加减治疗反流性食管炎

患者：胡发喜，性别：男，年龄：77岁，2021年12月5日初诊。   
现病史：患者于1月前无明显诱因出现吞咽梗阻，进食固体及流质时明显，无明显进行性加重，时有嗳气、反酸，无发热恶寒、恶心呕吐、烧心、厌油黄疸等不适，今为求进一步中西医结合诊治，遂来我院就诊，门诊以“吞咽梗阻原因待查”收住入院。入院症见：吞咽梗阻，进食固体及流质时明显，无明显进行性加重，时有嗳气、反酸，纳寐欠佳，小便可，大便干结。自起病以来，患者神清，精神欠佳，体力下降，体重无明显变化。
既往史： 有高血压病病史30年，口服螺内酯、拜新同控制血压；有冠心病、不稳定型心绞痛病史，曾多次行心脏支架植入手术治疗，术后长期口服波立维、万爽力、喜格迈（尼可地尔）、阿托伐他汀钙片；有糖尿病病史2年，口服阿卡波糖及皮下注射胰岛素控制；有慢性胰腺炎、慢性胃炎病史；有胆囊切除手术史，有多次胆道结石ERCP+EST取石术史；2021年09月15日于宜昌市中心人民医院全麻下行腹腔镜下腹股沟疝修补术；有慢性胃炎病史；否认肝炎、结核病史；否认外伤、中毒史。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查： T 36.6℃         P 69次/分         R 19次/分        BP 138mmHg/72mmHg
    神清，精神欠佳，发育正常，营养中等，形体适中，步入病房，慢性面容，对答切题，检查合作。全身皮肤、巩膜无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅型正，口唇无紫绀，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，颈静脉无充盈，甲状腺不大，气管居中。胸廓无畸形，双肺呼吸音稍增粗，未闻及干湿性罗音。叩诊心浊音界不大，HR 86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy’s征（-），肠鸣音可，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，双下肢不肿，NS（-）。舌红苔腻脉弦滑。
专科检查：腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy’s征（-），肠鸣音可，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，双下肢不肿。
辅助检查：2021-10-12 我科出院小结一份：-09-25 新冠病毒核酸筛查示阴性。2021-09-27 腹股沟区彩超：双侧腹股沟淋巴结可见。2021-09-28 尿常规、粪便常规+潜血未见异常。
中医辨病辨证依据：老年女性患者，素有情志不遂，肝失疏泄，肝气郁结，气机不畅，郁而化热，肝胃郁热，肝气犯胃，故发吞咽梗阻；气机失畅达，胃失和降，胃气上逆，故有嗳气、反酸；舌红苔腻脉弦滑均为痰气交阻之象。《临证指南医案•噎膈反胃》谓：“噎膈之症，必有瘀血、顽痰、逆气，阻隔胃气。”《太平圣惠方•第五十卷》认为：“寒温失宜，食饮乖度，或忿怒气逆，思虑伤心致使阴阳不和，胸膈痞塞，故名膈气也。”四诊合参，本病病位在肝，证属实证，属祖国医学“噎膈病”之“痰气交阻”证范畴。
西医诊断依据：1.患者胡发喜，男，77岁；2.因“吞咽梗阻1月”入院；3.既往史：有高血压病病史30年，口服螺内酯、拜新同控制血压；有冠心病、不稳定型心绞痛病史，曾多次行心脏支架植入手术治疗，术后长期口服波立维、万爽力、喜格迈（尼可地尔）、阿托伐他汀钙片；有糖尿病病史2年，口服阿卡波糖及皮下注射胰岛素控制；有慢性胰腺炎、慢性胃炎病史；有胆囊切除手术史，有多次胆道结石ERCP+EST取石术史；2021年09月15日于宜昌市中心人民医院全麻下行腹腔镜下腹股沟疝修补术；有慢性胃炎病史；.入院症见：吞咽梗阻，进食固体及流质时明显，无明显进行性加重，时有嗳气、反酸，纳寐欠佳，小便可，大便干结；5.体检：BP 126mmHg/80mmHg，双肺呼吸音稍增粗，未闻及干湿性罗音。心律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy’s征（-），肠鸣音可，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，双下肢不肿；6.辅检：同前。
入院诊断：
中医入院诊断：噎膈病（痰气交阻）
西医入院诊断：1.吞咽梗阻原因待查   2.慢性胃炎  3.高血压病3级 极高危
           4.冠心病 不稳定型心绞痛 心功能Ⅱ级 冠状动脉支架植入术后
           5.2型糖尿病
诊疗计划：
    1）本病符合噎膈病的诊断，按照噎膈病的中医诊疗方案执行；
    2）脾胃科护理常规，Ⅱ级护理，低盐低脂糖尿病易消化饮食；监测血压及三餐前后血糖；
    3）入院完善相关检查：三大常规+粪便潜血、血凝、肝功能、肾功能、电解质、血糖血脂、心肌酶谱、糖化血红蛋白、乙肝表面抗原、C14-UBT、心电图、心脏彩超、胸部CT、胃肠镜等；
    4）予中药内服以开郁化痰，和胃降气为法组方，方用启膈散加减，处方如下：
         丹参15g　 郁金10g 　砂仁10g 　北沙参10g
         浙贝12g　 茯苓10g 　瓜蒌15g 　法半夏10g
         陈皮10g　 栀子15g   苏梗15g 　煅瓦楞子30g
         海螵蛸15g 香附12g   竹茹10g 　旋覆花20g 包煎
         3付，日1付，加水500ml，煎取300ml，分3次温服；
  5）予穴位贴敷治疗以疏肝行气解郁，药用科内自制制剂行气导滞方，穴选：中脘、双天枢、双足三里，每日1次，每次2小时；
  6）予隔姜灸治疗以健脾助运，穴选：中脘、神阙，每日1次；
  7）内科基础治疗予雷尼替丁抑酸护胃，间苯三酚解痉等对症支持治疗；
  8）调畅情志，避免不良刺激；
  9）卫生宣教。
           3付，取上方1付，浓煎取汁300ml，分3次温服；
8/12    中药如6/11日
11/12    中药如6/11日
14/12    中药如6/11日
17/12 主治医师查房，患者诉吞咽梗阻，嗳气、反酸、等不适较前明显好转。
                                       编辑人： 王红艳
                                       指导老师：李浩然
                                             2022年12月28日