文宇航12月医案

葛根芩连汤治疗腹痛案
患者李绪兰，女，71岁。
主诉：腹痛腹胀1月，再发加重4小时。
现病史：患者自诉1月前无明显诱因出现腹痛，呈胀痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，偶有反酸，无发热恶寒等不适，患者遂就诊于宜昌市第一人民医院，诊断为“1.肠梗阻；2.结肠积气；3.急性胃肠炎”等，给予抗感染、抑酸、抑酶补液对症治疗后好转出院。4小时前患者进食海鲜后再次出现腹痛，呈胀痛，伴腹泻，4小时解稀水样便4次，肛门灼热，胃脘部嘈杂，恶心欲呕，患者院外未予以特殊诊疗，为求系统诊治患者遂来我院门诊就诊。现症见：腹痛，呈胀痛，腹泻，呈水样便，肛门灼热，胃脘部嘈杂，恶心欲呕，无发热恶寒等不适，无反酸呃逆、无发热恶寒等不适。自起病以来，患者精神可，纳食可，夜寐可，大便不成形，日1次，小便正常。
既往史：有阑尾炎切除史，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史；否认肝炎、结核病史；否认外伤、中毒、输血史。否认发热及新型冠状病毒肺炎患者接触史；否认聚集发病，否认境外归国人员接触史。所住小区无新型冠状病毒肺炎患者。
体格检查： BP 115mmHg/71mmHg 双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。叩诊心浊音界不大，HR89次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，右下腹见一约6cm手术疤痕，腹部压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy’s征阴性，肠鸣音正常，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：2021年11月20日宜昌市第一人民医院腹部CT示结肠积气积液，建议结合临床，甲胎蛋白、癌胚抗原、CA199示正常，血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能示未见明显异常。
中医辨病辨证依据：患者老年女性，饮食不节，湿热内生，阻于中焦，气机郁滞，不通则痛，发为腹胀。湿热中阻，脾失运化，大肠传导失司，且湿热下注，可见浠水样便。舌淡红苔黄腻脉弦滑，均为湿热中阻之象。
诊断：
中医入诊断：腹痛病（湿热中阻）
西医诊断：1.腹痛原因待查：1）肠易激综合征？2）肠梗阻？3）炎症性肠病？4）其他：肠道肿瘤？ 2.腹泻原因待查：急性胃肠炎？其他？
诊疗计划：
  治则：清热利湿止泻、缓急止痛  
  处方如下：
葛根15g           黄芩 10g          黄连 15g          炙甘草 10g         
当归 20g          炒酸枣仁 20g      炙黄芪 15g        白及 10g         
仙鹤草 30g        炙甘草 8g         升麻 10g          大枣 10g         
姜厚朴 10g        远志 10g          首乌藤 15g        
        中药3付,每天一剂,冲服,口服（中药）。
一个疗程后，病人症状明显缓解。
撰写学员：文宇航             指导老师：张继红          撰写日期：2022.01.11