12医案

罗某某，女性患者，59岁，退休职员。

主诉：间断咳嗽1月余
现病史：患者诉约1月前无明显诱因出现咳嗽，咳嗽剧烈，夜间明显，咳白色黏痰，痰中带少量血丝，伴口苦，偶有胸闷不适，无心慌、胸痛，无发热汗出，无头痛畏寒，期间自行口服感冒颗粒剂，症状未见明显好转，今为进一步诊治，随来我院门诊就诊。患者自发病以来，精神、睡眠欠佳，饮食一般，大便偏干，小便如常。
专科检查： BP 126mmHg/83mmHg，神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，慢性面容，表情淡漠，查体合作，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅型正，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，口唇稍紫绀，咽部充血，双侧扁桃体未及明显肿大，颈软，气管居中，颈静脉充盈，胸部叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗且低，未闻及散在湿性啰音，无胸膜摩擦音；HR：80次/分，剑突下压痛阴性，律尚齐，各瓣膜听诊区未闻及无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，生理性反射存在，病理征未引出。舌淡红苔薄黄，脉弦数。
既往史：既往否认慢阻肺、糖尿病、冠心病等慢性病病史，否认结核、肝炎等传染病史，否认手术外伤史，预防接种史不详。否认14天新冠肺炎确诊地区活动史，否认发热及新冠肺炎确诊患者接触史，否认聚集发病，所在小区无新冠肺炎病例，否认境外回国人员接触史，所在小区无新冠肺炎病例。
过敏史：否认药物食物过敏史。
辅助检查：2021-12-17日我院胸部CT结果示：慢性支气管炎。
中医辨病辨证依据：患者以咳嗽、咳痰为主症，属中医“咳嗽”的范畴。女性患者病久体虚，肺虚易受外邪侵扰，外邪感入里，炼津成痰，肺失宣降，而发为咳嗽，舌红，苔薄黄，脉弦数，病位在肺，四诊合参，本病属于祖国医学“痰热瘀肺”证型。
初步诊断：
中医诊断：咳嗽病 痰热瘀肺
西医诊断：1.慢性支气管炎
中药以“清热束肺、化痰止咳”为法，方药如下：
北柴胡12g     酒黄芩12g      大枣6g     细辛3g
干姜6g        醋五味子6g    芦根30g    干鱼腥草10g
蜜枇杷叶15g   党参片18g     法半夏12g  胆南星10g
石菖蒲10g     浙贝母30g     射干9g     生石膏15g
白茅根10g     盐知母12g
中药5付,每天一剂,冲服,口服。
2022年1月07日复诊：患者诉咳嗽稍好转，未再咳血，咳黄痰，痰易咳出，口干明显好转，偶有口苦，舌红苔黄。结合患者症状，目前仍咳嗽，咳血明显好转，痰中未再咳血，予以原方去白茅根、知母，方如下：
北柴胡12g     酒黄芩12g      大枣6g     细辛3g 
干姜6g        醋五味子6g    芦根30g    干鱼腥草10g
蜜枇杷叶15g   党参片18g     法半夏12g  胆南星10g
石菖蒲10g     浙贝母30g     射干9g     生石膏15g
中药7付，每天一剂，三餐后温水冲服。 


                                                               学员：杨小庆