越婢加术汤治疗心悸1例

越婢加术汤治疗心悸1例雷某，女，61岁。
2022年1月18日就诊。
主诉：心慌、气短、乏力、眼睑水肿半年余。患者半年前受凉后起病，自觉心慌，气短，乏力，颜面及眼睑轻度浮肿，时伴胸闷。曾行血常规、血生化、心肌酶、心电图及心脏彩超等检查，均未见明显异常，平时服用“芪参益气滴丸”、“参松养心胶囊”等药物，上述症状无明显改善，经他人介绍前来就诊。刻下症见：心慌，气短，乏力，颜面及眼睑浮肿，时伴胸闷、头晕，无口干口苦，纳食欠佳，夜寐不安，二便尚可。舌质淡红，苔薄白，脉细。
处方：黄芪30g  人参15g    白术12g    当归12g   甘草10g  茯苓15g  远志10g   酸枣仁20g  木香6g  龙眼肉10g  大枣12g  陈皮12g   首乌藤15g   生姜10g   。7剂，水煎服，每2日1剂。
    二诊（2019年4月2日）：自觉心慌、气短、乏力、胸闷等症稍减轻，颜面及眼睑浮肿无明显变化。舌质淡红，苔薄白，脉细。守前方续服1周。
   三诊（2019年4月10日）：患者自觉症状较前无明显改善，要求先解决颜面及眼睑浮肿。处方：麻黄10g  石膏45g  生姜10g  白术12g  大枣12g  甘草10g  防风10g  3剂，水煎服，每日1剂。上方服用2剂后，颜面及眼睑浮肿尽消，自觉周身轻松，胸闷减轻，时有心慌，精神状态明显好转。
   按语：脏腑辨证和六经辨证是临床上常用的两大辨证体系。患者首诊时采用脏腑辨证方法，以心慌、气短、乏力为主症，伴颜面部水肿，考虑病位在心。心主血脉和藏神，心血不足，心失所养，心神不安，故心慌、夜寐不佳；血为气之母，血虚累及于气，气虚则气短、乏力；气血不足，清窍失养，则头晕；母病及子，脾胃纳运失常，内生之水邪上犯，则颜面及眼睑浮肿。该患者以心之气血亏虚为主，首诊予以“归脾汤”补益气血、养心安神，三诊时，调整辨证思路，采用六经辨证，重点解决患者颜面浮肿的问题。《金匮要略水气病脉证并治》：“夫水病人，目下有卧蚕……”，“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水，视人之目窠上微拥，如蚕新卧起状……”，该患者颜面及眼睑浮肿当属风水，病位在腰以上，依据经旨，当发汗之。然患者病程较长，气血不足，即《伤寒论》之“此无阳也”，故采用微汗之“越婢汤”治之。药证相符，效如桴鼓，仅服用2剂，患水肿消失，余症亦有不同程度的减轻。
反思该患者的治疗过程，首诊时将颜面和眼睑浮肿视为中焦脾胃运化失常所产生的水邪上犯所致，忽视了表证的存在，这可能是前两次无明显效果的原因。如首诊时即采用六经辨证思路，可容易辨出表里合病，且里证尚不急迫，当采用表里双解或先表后里的方法。三诊时，采用“越婢加术”表里同治，取得了明显的疗效，这提示我们在处理杂病时当考虑是否合并表证的可能性。
                                            撰写学员：余精灵