参苓白术散加减治疗腹泻案

患者莫海东，男，50岁。初诊时间：2021.10.8
主诉：反复腹泻2年余，加重伴腹痛1月余
现病史：患者诉2年前无明显诱因反复出现腹泻，日3-4次，矢气频，伴肛周疼痛不适及坠胀感，无反酸嗳气，无发热无便血，无粘液冻子，2019年于宜昌市中心人民医院就诊（具体诊治经过不详），查肠镜示：1、回盲肠、直肠多发息肉；2、痔，期间间断在我院门诊开中药口服，上症时轻时重。近1月来，患者感上症再发加重，遂来我院就诊。
   入院症见：腹泻，日3-4次，伴肛周疼痛不适及坠胀感，腹痛，以中腹部为甚，偶有呃逆，手脚冰凉，无反酸嗳气，纳食尚可，睡眠差，小便尚可。起病以来，精神欠佳，体力下降，体重未见明显变化。
既往史：10余年前有经腹腔镜胆囊切除史，否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；无中毒、输血史；否认血吸虫疫区疫水接触史；否认新型冠状病毒性肺炎疑似病例及确诊病例接触史。
过敏史：有破伤风抗毒素过敏史，否认食物过敏史。
家族史：父母、姐姐均有高血压病史。
体格检查： T 36.5℃         P 82次/分         R 20次/分        BP 128mmHg/90mmHg
神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，面色萎黄，形体适中，步入病房，查体合作，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，头颅型正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽部无充血，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，HR82次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，压痛（+)，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩击痛，Murphy’s征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，脊柱四肢关节无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。舌暗红苔白脉弦沉。
专科检查：同前。
辅助检查：2019年于宜昌市中心人民医院就诊，查肠镜示：1、回盲肠、直肠多发息肉；2、痔。2021-11-23新型冠状病毒核酸检测：阴性。
中医辨病辨证依据：患者中老年男性，脾胃气虚，运化失调，失于固涩，发为腹泻。脾虚不固，故感肛周坠胀感，本病病位在肠，涉及脾胃、牵连肝肾，属于本虚标实之症。属于祖国医学“泄泻”脾肾两虚之证。
西医诊断依据：1.患者莫海东，男，50岁；
    2.因“反复腹泻2年余，加重伴腹痛1月余”入院；
    3.既往史：10余年前有经腹腔镜胆囊切除史，否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；无中毒、输血史；否认血吸虫疫区疫水接触史；否认新型冠状病毒性肺炎疑似病例及确诊病例接触史。
    4.查体：BP 128mmHg/90mmHg 神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，面色萎黄，形体适中，步入病房，查体合作，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，头颅型正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽部无充血，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，HR82次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，压痛（+)，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩击痛，Murphy’s征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，脊柱四肢关节无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。舌暗红苔白脉沉。
    5.辅检：同上。
鉴别诊断：
中医鉴别诊断：本病泄泻与痢疾相鉴别：二者均有大便不成形或大便次数增多表现，但后者多为急症传染性疾病，表现为腹泻，大便次数增多，伴粘液血便；而本病多为慢性病，大便不成形，伴或不伴腹胀腹痛，无粘液血便，可鉴别；
西医鉴别诊断：本病腹泻原因考虑：1）肠道易激惹综合征：腹痛，便前腹痛，便后缓解，伴有大便腹泻或干结；结肠镜检查未见器质性改变；2）功能性腹泻：大便不成形，多无腹痛等症；3）其它：息肉、肿瘤等。
入院诊断：
中医入院诊断：泄泻 脾胃虚弱证
西医入院诊断：1.结肠息肉；2.直肠息肉；3.内痔；4.腹痛原因待查  慢性胃炎？ 胃溃疡？ 其它？
诊疗计划：1.本病符合泄泻病诊断，按泄泻病中医诊疗方案执行；
    2.脾胃病科常规护理，二级护理，低盐低脂普食；
    3.入院后完善相关检查：三大常规、肝肾功能、电解质、心电图、肝胆脾胰B超、心脏彩超、心电图、碳14呼气试验等进一步排除器质性疾病；
4.中药内服予健脾止泻法治疗，方药如下：
北柴胡 15g        当归 15g          白芍 15g          炒蒺藜 12g        
醋香附 10g        白及 8g           仙鹤草 30g        升麻 8g           
太子参 15g        茯苓 8g           茯神 15g          麸炒白术 15g      
盐益智仁 15g      盐杜仲 15g        枸杞子 15g        覆盆子 15g        
        中药4付,每天一剂,煎药机煎药,口服（中药）。
11/10中药如8/10日
14/10中药如11/10日
17/10中药如14/10日
  14/10日主任医师查房患者诉无腹泻，余症状均明显好转。
撰写学员：王红艳        指导老师：詹晨         日期：2021年10月28日