2022年1月医案

姓名：彭某     性别：女     年龄：62岁     科室：肿瘤科

主诉：鼻咽癌综合治疗13年余，右侧胸肋部不适1周。

现病史：患者于2007年9月无明显诱因出现头面部胀痛、鼻出血至宜昌市中心人民医院行鼻腔镜并取活检诊断：鼻咽癌，行32次局部放疗及2个周期全身化疗（具体方案不详），治疗后症状缓解。之后患者反复头面部胀痛，经鼻腔穿刺抽取鼻窦分泌物后减轻。2011年7月患者无明显诱因发热，宜昌市中心医院查胸部CT示：右肺癌，行右肺癌切除术，术后行3个周期化疗（具体方案不详），过程顺利。后患者服用中药治疗，鼻腔内反复流出脓性分泌物，2017年2月患者因鼻腔内分泌物较前增多，伴鼻出血就诊我院耳鼻喉科，在我院行抗感染、止血等治疗后效果欠佳，2017年3月转至中山大学附属医院行局部治疗后好转。2012年11月10日患者因“头晕伴心慌”就诊我科门诊，测血压80/50mmHg，在我科予以补充血容量及参芪扶正注射液益气扶正等对症治疗后好转出院。2021年7月患者因 “头晕、走路不稳”就诊于宜昌市中心人民医院，颅脑（平扫+增强）MR示：1.考虑右侧基底节区急性脑梗死。结合前片（2021-06-14），双侧颞叶改变，考虑放疗后改变。脑内多发腔梗、轻度脑萎缩。双侧中耳乳突炎，副鼻实炎。鼻咽部形态饱满。后定期复查病情稳定，1周前患者无明诱因出现右侧胸肋部不适，局部按压后缓解，伴一过性呼吸困难，步态不稳，无头晕头痛，无恶心呕吐，无恶寒发热，现其为求中西医结合治疗至我院，门诊以“鼻咽癌”收入院。入院症见：时有右侧胸肋部不适，局部按压后缓解，伴一过性呼吸困难，步态不稳，乏力，时有鼻腔、口腔排出黑色结痂物质，感口鼻、咽喉部干燥，听力下降，纳食一般，睡眠欠佳，大便正常，小便量少，近期体重未见明显变化。

既往史：既往肺恶性肿瘤病史，癫痫病史，有腰椎血管瘤病史，有脑梗死病史。否认高血压、糖尿病、冠心病等基础病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认其他手术、外伤、输血史。

辅助检查：2021-06-14宜昌市中心人民医院颅脑（平扫+增强）MR示：1.考虑右侧基底节区急性脑梗死。结合前片（2021-06-14），双侧颞叶改变，考虑放疗后改变。脑内多发腔梗、轻度脑萎缩。双侧中耳乳突炎，副鼻实炎。鼻咽部形态饱满。2021-06-15（宜昌市中心人民医院）鼻咽颈部软组织平扫MR检查示：1.鼻咽部咽旁及双侧颞叶改变，考虑量咽放疗后改变，鼻咽部右侧较饱满。请结合临床并复查。2.双侧副鼻窦炎、双侧中耳乳突炎。3.颌下淋巴结增多、 增大。2021-06-14（宜昌市中心人民医院）胸部常规、上腹部CT平扫：1 右上肺术后，右残肺小结，建议复查。2.慢性支气管炎，左下叶部分支气管扩张伴感染。3.考虑双肺少许纤维增殖灶，建议复查。4.右上胸腔少量包裹性积液，右侧胸膜肥厚粘连。5. 部分腰椎椎体低密度稍增高，考虑骨转移。5.肝胆脾及胰腺CT平扫未见明显异常密度灶。

诊断：中医诊断：癌类病—气阴两虚证

            西医诊断：1.鼻咽癌放化疗后 2.骨继发恶性肿瘤3.鼻窦炎 4.脑梗死个人史5.右肺恶性肿瘤个人史

治法：补肾健脾，益气养阴

处方：竹茹15g   法半夏15g   陈皮15g   薏苡仁100g

            佩兰15g   广藿香15g   厚朴12g   淡竹叶15g

            金钱草30g 草果仁15g   炒僵蚕15g 蝉蜕15g

            姜黄12g   鸡内金15g

                               中药2付，每天一剂，水煎服，口服

心得体会：鼻咽癌是一种发生于鼻咽部黏膜上皮的恶性肿瘤，多发生于鼻咽顶壁及侧壁，尤其是咽隐窝，是我国常见的恶性肿瘤之一 。鼻咽癌死亡患者中半数以上有远处转移，常见的转移部位为骨、肺、肝，脑转移少见。转移病灶可引起相应转移部位的组织破坏或压迫而出现相应症状，如骨痛、咳嗽、腹痛等。鼻咽癌对放疗非常敏感，放疗是其首选的根治性治疗手段。薏苡仁甘、淡，凉。归脾、胃、肺经。具有利水渗湿，健脾止泻，除痹，排脓，解毒散结。药理作用：1.抗肿瘤作用2.免疫作用3.降血糖、血钙、血压作用4.抑制胰蛋白酶作用5.诱发排卵作用

撰写人：邹玥    指导老师：张炜