2月医案 郑发进

2月医案
主诉：头痛1天
现病史：患者诉1天前无明原因出现头痛，疼痛部位固定在右侧眉棱骨至太阳穴处，疼痛剧烈，如同针刺，头痛发作时伴有头晕，无恶心呕吐，无耳闷耳胀及耳鸣，无肢体麻木及乏力等，在家休息后症状未见明显缓解，遂来我院门诊就诊，现症见：头痛，疼痛部位固定在右侧眉棱骨至太阳穴处，疼痛剧烈，如同针刺，头痛发作时伴有头晕，时有心慌胸闷，动则加剧，无口干口苦，无恶心呕吐，无耳闷耳胀及耳鸣，无肢体麻木及乏力等。纳差，夜寐一般，二便调。
既往史：有高血压病病史10余年，现口服苯磺酸氨氯地平片（络活喜）5mg QD及培哚普利叔丁胺片4mg QN；有糖尿病病史4年，现口服阿卡波糖咀嚼片（新卡博平）50mg TID；有肝ca、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗死病史；有肝ca介入手术史。
体格检查： BP 120mmHg/80mmHg 志清楚，精神正常，发育正常，营养中等，形体适中，步入病房，查体合作，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅型正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌尚居中，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，HR 109次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛 ，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。四肢肌力肌张力正常，双侧腱反射对称，双巴氏征（-），闭目难立征（-）。舌暗红，苔白腻，脉弦数。
诊断：
中医诊断：头痛   肝阳上亢
西医诊断：1.头痛原因待查
          2.高血压3级 极高危组
          3.2型糖尿病
          4.冠状动脉粥样硬化性心脏病
          5.脑梗死
处理：
1.盐低脂糖尿病饮食，适当运动，保持心情舒畅。
2.中药予以“平肝潜阳，活血通络”为法治疗，根据患者病情加用通络止痛药物，方如下：
当归 9g           川芎 9g           白芷 9g           羌活 9g           
独活 9g           防风 9g           苍术 9g           麦冬 9g           
黄芩 9g           菊花 9g           炒蔓荆子 9g       细辛 3g           
甘草 6g           石膏 30g          全蝎 3g           柴胡 12g