四逆汤合桂枝汤加减治疗心动过缓

患者：邹某  性别：女  年龄：60Y

主诉：胸闷气短伴头晕一年余

现病史：患者近一年常感胸闷、气短伴乏力头晕。时感心前区汗出，手足欠温，口唇干燥脱皮，曾查心电图示“心动过缓”，心率40～50次/分，经多方医治效果欠佳，曾于市第一人民医院心内科就诊，建议其安装心脏起搏器。既往有红斑狼疮病史十余年。现胸闷、气短伴头晕，自觉体倦乏力，常需长息为快，后背闷痛不适，以致不能劳累，大部分时间需卧床休息，两颧部色红感灼热，舌质淡暗苔白，舌下静脉迂曲粗大，脉沉细迟，力欠。血压126/66mmHg，脉搏50次/分。

诊断：心动过缓（心阳不振）。

治法：振奋心阳。

方药：四逆汤合桂枝汤加减
       制附子15g（先煎），桂枝10g，炙甘草10g，丹参15g，
       炒酸枣仁10g，五味子10g，干姜6g。
       14剂，每日1剂，水煎服，每服日2次

二诊：患者服上药后自觉两颧红灼热减，胸闷长息小减，诉平时食冷物则胃不适，脉较前有力，属形细力欠之象，舌质暗，舌下静脉粗，口干不欲饮。血压107/64mmHg，脉搏55次/分。综观之仍属心阳不振，守原法求之。上方制附子加至20g，余同前。

三诊：血压123/70mmHg，脉搏50次/分，患者诉后背痛减，长息也减，能轻度活动，但不能过累，时有怕冷之感。舌下静脉迂曲，舌质偏暗，脉沉细，重按力欠，有向愈之象。守原法徐徐调之。方药：
     制附子25g（先煎），桂枝12g，党参20g，五味子10g，
     炙甘草15g，干姜10g。
     每日1剂，水煎服，每服日2次。

1个月后复诊：血压120/70mmHg，脉搏75次/分，患者=来诊血压心率均正常，家属代诉无其他特殊不适不适，取药继续服用。

心得：初诊时患者表现胸闷气短，伴乏力头晕，手足欠温，脉沉细迟，虽有双颧部色红灼热之感及口唇干燥脱皮的热像，经脉证合参，辨证为“心阳不足”所致，故应用四逆汤和桂枝汤加减治疗，以大剂量制附子振奋心阳，破散阴寒，回阳救逆，小剂量干姜相助，相得益彰，增强了温阳力量。桂枝甘草汤的加入，具有温通心阳，生阳化气之效，直中病位。因其舌质暗，舌下静脉迂曲，诊为伴有血行不畅，脉络瘀阻之证，故以丹参活血通络，加炒枣仁养心，药少力专，使得患者症状得以缓解。之后随着制附子力度的逐渐加强，心率得以恢复正常，心脏症状得以好转。
                                                                                 （科室：心内科    撰写人：周晗  ）