4月医案

韩某，男性患者，74岁，轮船退休人员，有吸烟史50余年。于2021年1月8号我院门诊就诊。
主诉：咽痒干咳30余年。
现病史：患者诉30年年无明显诱因出现咽痒、干咳不适，晨起症状明显，咳少许白痰，咽干喉梗不适，时有呛咳 ，伴有咽喉干痛，喉中疼痛不适，平素易感冒，畏寒，易出汗，耳鸣腰酸。纳食一般，精神可，睡眠欠佳。苔薄，舌偏暗红，脉弦细。
体格检查：BP：139mmHg/82mmHg，神清，咽红，气管居中，双肺呼吸音稍清，未闻及散在干湿啰音，HR 76次／分，心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未扪及包块，双肾区无叩击痛，脊柱四肢关节无畸形。双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。
既往史：有慢性咽炎30余年，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。否认乙肝、结核等传染病史。否认新冠肺炎高风险地区返宜人员接触史，新冠疑似患者接触史。
中医诊断：咳嗽：肺肾不足，肝郁气滞型
西医诊断：1、慢性咽炎；2、慢性支气管炎。
治则治法：补肺温肾，疏肝利咽；处方如下：
     黄芪15g            防风9g           白术15g       川棟子12g
     延胡索9g         平地木30g      女贞子12g    黄精12g
    猪苓12g            茯苓12g          补骨脂12g    巴戟天9g     山茱萸肉9            蝉衣6g            炙蜂房9g
中药10副，水煎服，每日三次，温服，每次120～150ml
二诊：1月18日复诊
服用10副后，咽喉梗塞明显好转，予以原方14副加
   桑叶9g       桑椹子12g     桑寄生12g
三诊：1月29日复诊，予以前方微调，此后复诊多次，均在原方基础上稍做加减。
治疗一月后，患者诉咽喉不适症状消失。之后，病人仍坚持服用中药近半年，自觉几十年的顽疾已基本消除，感冒次数明显减少，畏寒，耳鸣腰酸症状较往年大有好转。
按：该患者以前从事轮船冷气机的维修工作，咽喉部经常受阴寒之气侵袭而感到不适，久而久之导致了慢性咽喉炎。由于患者缺乏重视咽喉部的保护和积极治疗，加之多年吸烟史，形成顽疾，难以根除。现已古稀之年，脏机能本趋衰，所以难以抵于风寒之袭，便经常感冒，或引发痼疾。故认为患者的辨证治疗，当着重于肺、肝、肾三脏。其理一：咽喉居于肺之上端，是肺之门户；肝经循喉后而入咽颡：肾经则“循咽喉，挟舌本”，说明三脏和咽喉在生理上有着密切的关系。其理二：肺主卫而统一身之表，肺之亏虚则难行其职，故“易感冒，易出汗”；寒气伤阳，患者有长年接触阴寒之气的既往史，又适古稀之年，肾阳日亏，故见“畏寒，耳鸣腰酸”；阴寒之气郁于喉则“咽喉干痛，喉中作梗”，古曰：“气郁者，肝郁为先”。据于二理，且患者来诊时尚无明显的急性期症状，因而采用标本兼顾，虚实同治的方法：先用玉屏风散、黄精、猪苓、茯苓补肺固表；金铃子疏理肝郁之气；杜仲、补骨脂、巴戟天、山茱萸肉、女贞子调补肝肾，填补命门；平地木、蝉衣、蜂房平肝利咽。再用桑叶、桑葚子、桑寄生调治肺、肝、肾三脏，使得三脏相互佐使，发挥有效的功能。

                                                                    
                                                             记录医师：杨小庆
                                                              审阅医师：谢东