葛根芩连汤合桂枝汤加减治疗泄泻案

撰写人：孙宇杰 审阅人：李浩然

郭某，女，77岁，2021年6月24日初诊。患者诉近一周来大便次数增多，一日3至4次，多为黄色稀便，偶伴腹痛，自己可闻及肠鸣声，遇寒加重，偶有小便淋漓不尽，平素汗多且呈黄色，易沾染衣物。伴喷嚏、流涕，眼睛瘙痒，皮肤泛发一过性红疹、瘙痒。舌红，苔薄黄，脉浮数。
诊断：中医诊断：泄泻  表里同病
          西医诊断：急性肠炎
处方：
          桂枝10g   白芍10g    生姜10g    大枣10g
          炙甘草6g  煅龙骨15g  煅牡蛎15g  麸炒白术15g
葛根30g   黄芩8g     黄连3g     茯苓10g
羌活6g    苍术10g
共7剂，颗粒剂温水冲服，日1剂，分3次服用。

二诊，患者诉已无明显腹泻、腹痛，小便情况改善，仍有黄汗多、喷嚏、流涕、皮肤瘙痒等不适。舌红，苔薄白，脉浮。予黄芪桂枝五物汤加减，处方：
桂枝10g   白芍10g    生姜10g    大枣10g
      炙甘草6g  煅龙骨15g  煅牡蛎15g  麸炒白术15g
黄芪30g   防风6g     附片10g    仙鹤草30g
浮小麦30g
共7剂，颗粒剂温水冲服，日1剂，分3次服用。

按：葛根黄芩黄连汤、桂枝汤、黄芪桂枝五物汤皆为仲景方。葛根芩连汤针对太阳阳明合病，即表里同病，本方在临床上多用于外感性、腹泻性疾病，其治疗腹泻病，除了与黄连、黄芩的止利有关外，葛根的“升清”作用也不容忽视。在《伤寒论证治准绳》一书中共搜集到了古今中外应用葛根芩连汤方的150例医案，其中没有一例是用来治感冒的，几乎全是用来治疗下利的。所以，中医历史上对这个方子的应用一直是有偏差的，葛根芩连汤治无表证的下利实际类似白头翁汤证。这两个方子都能治疗热性下利，但它们是有本质区别的。如果仅仅是热性下利，两个方子都可治愈，但如果是热性下利的同时又有表证的话，白头翁汤是治不了的，这正是葛根芩连汤的主治。
桂枝汤主治太阳中风证，即营卫不和，见发热、汗出、恶风等，亦多用于表邪未解、汗证等方面。黄芪桂枝五物汤由桂枝汤去甘草倍生姜加黄芪而成，针对太阳表虚加气虚，也是古代治疗血痹病的专方——“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”，传统的补气活血方，具有通血痹、疗恶疮、止自汗等功效。
临证心得：正确理解葛根芩连汤的证治，不仅是解读经方理论中半表半里热证的一个关键点，同时也有着重要的临床意义。首先，葛根芩连汤所对应的病理要素是表证的同时又有热象。另一方面，黄芩汤则是以治疗下利为主的，而解表的力量很小，只有葛根芩连汤是以解表为主兼清半表半里之热同时又可以治疗热利的。该患者表、里证的表现十分明显——下利、汗多皆可实为主证，故在葛根芩连汤基础上加桂枝汤，增强其解表、调和营卫之功。