10月医案

姓名:孙某某      性别：男     年龄：74岁主诉:反复腰痛8年余，再发并左下肢疼痛1周。
现病史:患者8年前无明显诱因反复出现腰腿疼痛，活动受限。平卧位休息后能缓解，行走站立劳累后症状加重。无间歇性跛行，无双下肢麻木等伴随症状。曾做过一些对症治疗，症状时有缓解，但仍反复发作。1周前上述症状明显加重并呈进行性发展，咳嗽、弯腰、步行时诱发疼痛，伴左下肢疼痛，患者到当地医院行“卧床、牵引、口服止痛药”等治疗，仅稍缓解。现为寻求进一步治疗，遂于今日前来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出”收入住院。现症见:腰腿疼痛，左下肢疼痛明显，伴活动不利，腰腿疼痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质紫暗，有瘀斑，舌苔薄黄，脉涩弦。精神可，无恶寒发热，纳眠可，二便调。近期体重无明显改变
既往史:患者既往2+年于“湖北省宜昌市第一人民医院”完善相关检查考虑“慢性阻塞性肺病”，现予以口服百灵胶囊控制病情，病情控制不详。否认“高血压病、心脏病、糖尿病”等慢性病病史，否认“病毒性肝炎、结核”等传染病病史，否认重大外伤史及手术史，否认输血史，预防接种史不详。出生并长期居住于原籍，居住环境及居住条件可，否认疫区居住史及疫水接触史。既往20+年吸烟史，半包/天。否认饮酒等不良嗜好，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认冶游史。
过敏史:否认药物食物及其他过敏史。家族史:否认家族性遗传病史。
体格检查:  T：36.4℃       P：78次/分        R： 20次/分         BP：123mmHg/66mmHg ；发育正常，营养良好，体型中等，神志清楚，面容正常，查体合作，对答切题。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部不红，无扁桃体肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。 HR78bpm，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。前后二阴未查，排泄物未见。生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查:腰椎生理弯曲存在，无明显侧弯及前后凸畸形，腰椎活动受限。L3/4、 L4/5、L5/S1间隙压痛(+)，叩击痛(-)。椎旁肌群紧张，L3/4、L4/5、L5/S2棘突左侧压痛明显;直腿抬高试验:左50°(+)加强(+)，右80°(-)加强(-)。双下肢肌力、肌张力、伸肌力对称正常，双跟膝腱反射对称正常。生理征存在，病理征未引出。
辅助检查R:腰椎(正侧位,过伸过屈位),骨盆(正位):1.腰椎退行性变。2.骨盆诸骨退行性变。3.左侧股骨上段局部骨质不均匀增高，建议MR检查。CT:腰椎间盘(CT平扫),胸部(CT平扫):1.L3/4椎间盘膨出，L4/5、L5/S1椎间盘突出。2.腰椎退行性变。3.考虑慢性支气管炎并感染，肺气肿，肺大泡。4.双肺纤维增殖灶，双侧胸膜增厚、粘连。
中医辨病辨证依据:患者以“腰痛”为主症，属中医学“腰痛病”范畴。患者扑跌损伤或久劳久作，损伤气血筋络，气血不和，瘀阻脉络，不通则痛，故见腰部刺痛，痛有定处。筋脉失于濡养，故见腰部活动不利。舌质暗红，苔薄白，脉弦，均属“气滞血瘀”之证。本病病位在腰部，病性属实。
中医诊断:腰痛病(气滞血瘀证)
西医诊断:1.腰椎间盘突出;   2.慢性阻塞性肺病。
治法：行气活血，祛瘀止痛
方剂：身痛逐瘀汤加减
具体药味如下:
秦   艽10g          川  芎15g          桃   仁 9g          红  花12g
甘   草 6g           羌  活12g          没   药 6g          当  归15g
五灵脂 6g           香  附10g         牛   膝12g          地  龙  6g
3剂，上方加水1000ml，煎取汁600ml，分三次口服，1剂/日。
中医特色治疗穴位帖敷治疗:腰眼、肾俞、委中、膈俞、次髎、足三里等。