10月医案

姓名:刘某某       性别:女      年龄:74岁
主诉:摔伤致左髋部疼痛伴活动受限6小时。
现病史:患者下午5时30分左右不慎摔倒致左髋部疼痛，疼痛性为刺痛，活动受限，无法翻身及站立行走，受伤时无一过性昏迷，无伴全身伤口流血，无胸痛腹痛，无便血血尿，无呼吸困难、大小便失禁等症。遂就诊于我院门诊。现症见:左髋部疼痛伴活动受限，局部肿胀或有瘀斑，疼痛明显，呈刺痛，痛处拒按，舌质紫暗，舌苔薄白，脉弦涩。精神可，无恶寒发热，纳眠可，二便调。近期无体重改变
既往史:患者10+年前于我院行“右侧股骨上段内固定术”术后恢复可，现未诉特殊不适。，否认“高血压病、心脏病、糖尿病”等慢性病病史，否认“病毒性肝炎、结核”等传染病病史，否认输血史，预防接种史不详。
个人史:出生并长期居住于原籍，居住环境及居住条件可，否认疫区居住史及疫水接触史。否认吸烟、饮酒等不良嗜好，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认冶游史)。
过敏史:否认药物食物及其他过敏史。家族史:否认家族性遗传病史。
体格检查:T：36.3℃      P：88次/分      R：21次/分      BP：95mmHg/60mmHg；发育正常，营养良好，体型中等，神志清楚，面容正常，查体合作，对答切题全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部不红，无扁桃体肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音 HR88bpm，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，无反跳痛及肌紧张肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。前后二阴未查，排泄物未见。生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查:左下肢呈内收、外旋、短缩畸形，左髋局部青紫瘀斑，稍肿胀，髋周皮肤完好，左腹股沟中点压痛(+)，左下肢纵轴叩击痛(+)，左髋关节活动受限，无法自主屈曲，被动屈曲时疼痛明显。左下肢远端感觉、血运、皮肤温度未见明显异常。余肢体及脊柱未见明显异常。辅助检查:左髋关节DR示左股骨粗隆间骨折；左髋关节CT+重建示左股骨粗隆间骨折。
中医辨病辨证依据:患者以“髋部疼痛伴活动受限”为主症，属中医学“骨折病”范畴。患者扑跌损伤，筋骨脉络受损，血离经脉，瘀积不散，气血凝滞，经络受阻，故局部肿胀疼痛。舌质紫暗，苔白，脉弦涩，均属“气滞血瘀”之证。本病病位在左髋部，病性属实。
中医诊断:骨折病(气滞血瘀证)
西医诊断:左股骨粗隆间骨折
治法：活血化瘀，消肿止痛
方剂：桃红四物汤加减
具体药味如下:
当归15g          川芎15g         赤芍12g        生地12g
桃仁12g          红花12g         田七9g          泽兰9g
鸡血96g          丹参10g         木香9g          甘草6g
3剂，上方加水1000ml，煎取汁600ml，分三次口服，1剂/日。
中医特色治疗穴位帖敷治疗:环跳、髀关、阴市、血海、足三里等。