11月医案

患者吴某，男，72岁，反复胸闷、心慌1月余。患者1月前出现胸闷，心慌反复发作，头晕头胀，视物模糊，手足麻木，腰酸乏力，畏寒，胃纳可，小便调，大便艰涩，夜寐安，舌质紫暗，中有裂纹，边有瘀斑，舌苔白腻，脉细弦。有高血压病史11余年，否认肝炎、结核，手术、输血等病史。否认药物及食物过敏史。体格检查:双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，HR80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，舌紫暗，中有裂纹，边有瘀斑，舌苔白腻，脉弦细。辅助检查:暂缺。
中医诊断:胸痹(胸阳不振)(心脾气虚)(痰瘀互结)
西医诊断:1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定性心饺痛 心功能二级
              2、高血压病3级    极高危。
治法:益气健牌、宣痹通阳、化瘀活血通络
处方:
黄芪30g           党参15g       丹参15g               赤芍12g       
苍术10g      白术10g       怀山药12g        葛根15g
苦参15g      茶树根12g   毛冬青15g        楼枝12g
瓜蒌皮15g   法半夏9g     茯苓18g              川芎10g       
红花6g           桃仁10g      地龙12g           葶苈子15g(包煎)       
青葙子12g   天麻12g      钩藤10g(后下)  炙甘草15g       
14元，1日1剂，分3次温服
二诊:服上方后胸闷，胸痛，心慌好转，头胀好转，头晕仍作，偶有视物模糊，手足麻木好转，腰酸，胃纳可，夜寐安，大便困难，小便调，舌淡苔薄白，脉弦，原方加平地木12g.火麻仁20g泽兰12g，14剂。三诊:患者胸闷心慌明显好转，无胸痛，无头胀头晕、目糊，腰酸缓解，胃纳可，夜寐安，小便调，大便畅，舌淡苔薄白，脉弦。原方减天麻、钩藤，14剂巩固疗效。
                                                                                                                                                                                                                                                             覃会蓉