11月医案

姓名：宋某   性别：女   年龄：66岁
主诉：左乳癌术后1年余，腰痛1月余。
现病史：患者于2020年4月无明显诱因下触及左乳包块，遂就诊于宜昌市中心医院，完善检查后考虑左乳癌，于2020年4月3日在全麻下行左侧乳腺癌改良根治术，术后病理示:左乳腺浸润性癌，结合镜下及免疫组化考虑为伴髓样特征的癌，浸润灶最大径3.5cm无脉管/神经侵犯，周围乳腺组织无其他病变。病理学分期pT2，免疫组化示:ER-PR- C-erbB 1+,Ki-67 约50%AR 部分+CgA-,Syn-，CD56局灶+，CATA3+。左侧乳腺改良根治标本肿物已切除，周围乳腺组织无其他病变，送检标本上、下、内、外、基底切缘、皮肤及乳头无癌累及，同侧腋窝淋巴结可见癌转移(1/33)。结合K200221病理分期pT2N1Mx。结合病检结果有化疗指征，于2020年4月13日行输液港植入术、EC方案(表柔比星140mg+环磷酰胺900mg)化疗、行EC-T方案(多西他赛160mg)方案化疗化疗后患者出现白细胞II度减少，予升白治疗后好转。于9月14日在局麻下行输液港取出，术程顺利。近1月来患者无明显诱因出现腰部疼痛，活动后疼痛加重，现其为求进一步中西医结合治疗至我院就诊，症见:腰部疼痛活动后加重，稍感乏力，偶有头晕，无头痛，无恶心呕吐，无发热恶寒，无鼻塞流涕无咳嗽咳痰，无心慌胸闷，无胸痛及心前区压榨感，无腹痛腹泻等不适，纳食及睡眠尚可。舌质淡边有齿痕，苔薄白，脉滑。
既往史：既往有右侧颈静脉血栓形成病史，予利伐沙班片治疗，至2021年6月患者自行停药;有高血压病3级极高危组、冠心病、动脉瓣钙化病史口服硝苯地平、比索洛尔、        阿托伐他汀控制，否认糖尿病等其他慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认其他手术、外伤及输血史。
辅助检查：暂缺。
中医诊断：乳癌（肝郁脾虚）
西医诊断：1、左乳腺浸润性癌 2、右侧颈静脉血栓形成3、高血压3级 极高危 4、疼痛
治法：疏肝解郁，健脾化痰
方药：       白术 30g                茯苓 18g                   法半夏15g             瓜萎子 30g       
                 升麻 10g                麸炒枳实 20g           牛膝30g                     天麻 20g       
                 熟地黄 20g        杜仲 20g                   豨莶草 30g             当归 20g       
                 炮姜 6g                炒芥子 20g           桑寄生20g       
               中药4付，每天一剂，水煎服。
学习心得：乳腺癌的治疗过程应遵循慢性病的治疗规律。临床上通过培补脾肾，可使乳腺物患之的免疫功能得到加强。脾胃为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢纽，主运化水化生精微，洒陈六腑，调和五脏，故在乳腺癌术后各个阶段均应顾护胃气。肾得脾之补才能滋养诸脏，李东垣谓:“真气又名元气，乃先身生之精气，非胃气不能滋之”肾为天之本，元气之根，肝肾同源。乳腺癌术后肝肾亏虚，无以灌注冲任，故在益气健脾的同时调补肝肾，培补真元，有助于调整机体脏腑阴阳气血的平衡，有利于患者“元气“正气”的恢复。