二陈汤加减治疗结肠炎

患者:刘绪普,性别:女，年龄:75岁,2021年11月6日初诊。
现病史:患者诉1年前无明显诱因出现反酸、烧心，时有上腹账满，进食后明显,偶有嗳气，无发热恶寒、恶心呕吐，厌油黄疸等不适，患者未予重视，上症间断发作，时轻时重。1月前患者无明显诱因出现上症加重，，未行相关诊治,反酸、烧心明显，时有上腹胀满，进食后加重，偶有嗳气,伴大便不成形，日2-3次，含较多黏液冻子，伴里急后重感，无血便、肛门坠胀感、发热恶寒、恶心呕吐、厌油黄疸等不适。自起病以来，患者精神欠佳，体力下降,体重无明显变化。
既往史：血压偏高，最高140mmHg，未服药；有溃疡性结肠炎病史；否认糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核病史；否认手术、外伤、输血、中毒史。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查:T 36.5℃ P 71次/分R 19次/分BP 135mmHg/70mmHg神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，形体适中，步入病房，对答切题，检查合作。全身皮肤、巩膜无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅型正，口唇无紫绀，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，颈静脉无充盈，甲状腺不大，气管居中。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。叩诊心浊音界不大，R7次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，下腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及， Murphy's征(-)，肠鸣音较活跃，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢不肿，NS(-)。舌红苔白厚脉滑。
专科检査：腹平软，下腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及， Murphy's征(-)，肠鸣音较活跃，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢不肿。
辅助检査:2018-03-06我科岀院小结一份：血糖、血脂：空腹葡萄糖8.17mol/L、低密度脂蛋白1.43mo1/L、总胆固醇2.65mol/L；尿常规：粘液丝48.78/u1、尿比重>=1.030。腹部B超：轻度脂肪肝；胸片：支气管疾患。电子结肠镜检查：溃疡性结肠炎(直肠炎)。
中医辨病辨证依据：老年男性患者，嗜食肥甘厚腻之品，痰浊内生，阻滞气机，机不畅,胃气上逆,故有反酸、嗳气，中阻，失健运，有上账满脾失健运,大肠传导失司，故有大便不成形，日23次，含较多猫液陈子结合舌脉，四诊合参，本病属祖国医学“吐酸病”范畴，证属“痰湿中阻证”。
西医诊断依据:1.患者刘绪普，男,75岁；2.因“间断反酸、烧心1年余，加重伴黏液便1月”入院:3既往史：血压偏高，最高10m未服药:有溃疡性结肠炎病史；入院查体:135mm/70mg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心律齐，未闻及杂音。腹平软，下腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及， Murphy's征(-)，肠鸣音较活跃，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下
辅检:同前。
入院诊断:
中医入院诊断：吐酸病 痰湿中阻
西医入院诊断:1.反酸、烧心原因待查 2.溃疡性结肠炎
诊疗计划:
1)脾胃病科常规护理，Ⅱ级护理，清淡易消化饮食；
2)入院后完善相关检查：三大常规、粪便隐血试验、血凝、肝肾功能、电
解质、血糖血脂、乙肝表面抗原、新冠病毒核酸筛查、心电图、碳14呼气试验、肝胆脾胰彩超、胸部CT、胃肠镜等
3)中药内服以健脾化痰，和胃降逆法治疗，方以“二陈汤”加减，处方如下：
陈皮15g法夏15g栀子15g茯苓30g
苍术10g木香10g枳实15g炙甘草10g
黄连10g黄芩10g苏梗15g煅瓦楞子30g
浙贝15g厚朴12g竹茹10g海螵蛸20g
3付，取上方1付，浓煎取汁300m1，分3次温服；
9/11中药如6/11日
12/11中药如6/11日
15/11中药如6/11日
15/11主治医师查房，患者诉反酸、烧心，上腹胀满、嗳气等不适较前明显好转。
撰写学员：王红艳        指导老师：詹晨         日期：2021年11月28日