十月医案

患者，女，25岁，2021年10月16日就诊。主诉：反复口干多饮13年余，眩晕，头痛，四肢无力半月余。现病史：患者诉13年前无明显诱因间断出现口干，多饮，昏昏欲睡，到市中医院内分泌科就诊，诊断为“1型糖尿病”，并予以门冬胰岛素30降糖治疗后，病情好转出院。近10余年来，患者使用胰岛素，盐酸二甲双胍片等药物控制血糖，未规律监测血糖，血糖控制较差，多次因出现“糖尿病酮症酸中毒”在我科住院治疗，并逐年出现视物模糊，手足麻木等症状，诊断为“糖尿病周围神经病变”，“糖尿病视网膜病变”并给予相应治疗。近半月来，患者出现口苦、口干加重，并伴有眩晕，头痛，四肢无力，站立行走不稳，无呕吐、胸闷等不适。在外院神经科就诊，经检查诊断为“脑干脱髓鞘病变”，并予以门冬胰岛素30注射液（早26u，晚24u）降糖治疗，同时建议给予激素冲击治疗。因患者血糖较高，拒绝激素冲击治疗，遂来我科就诊。

现在症：口渴，多饮，汗出，怕冷，情绪低落，眩晕头痛，神疲乏力，气短，动则益甚，四肢麻木，站立行走不稳，动作迟缓、僵硬，纳差，时有下腹疼痛，大便秘结，3日一行，小便多，夜寐差。舌质暗，舌下络脉迂曲，苔薄白，脉沉细。

西医诊断：1.1型糖尿病 2.脑干脱髓鞘病变3.高脂血症。中医诊断：消渴（气虚血瘀）；治则：健脾益气，活血化瘀。处方：太子参24g、玄参18g、炙甘草10g、升麻12g、化橘红15g、柴胡12g、当归20g、黄芪30g、山药30g、牛膝12g、桔梗12g、枳壳15g、赤芍15g、川芎40g、桃仁10g、红花9g、半夏、夏枯草15g、珍珠母30g、琥珀10g、龙齿20g、炒白术18g、茯苓5g。4剂，每日一剂，水煎服，每日三次。西药继服并调整胰岛素治疗为胰岛素泵持续皮下注射控制血糖（基础量1.0u；餐前大剂量早10u，中8u，晚8u）、银杏达莫20ml/日，静滴、甲钴胺注射液1mg/日，静推等对症支持治疗。

糖尿病属于中医“消渴”范畴，本病总病机为阴津亏损，燥热偏胜，阴虚为本，燥热为标，属本虚标实之证[7]。中枢脱髓鞘疾病是指发生在脑和脊髓的一组虽然病因和临床表现各异、但有类同特征的急性发作或慢性损害的神经系统疾病，其病理特征为神经纤维的髓鞘脱失，而神经元细胞体及其轴索保持相对完整 [8]。是一种原因不很明确的、疗效差且导致进行性的、不可逆性运动及感觉障碍。中医古籍中无此病名，根据临床症状，可参考“萎证”、“眩晕”来辨治。

根据该患者的病程及临床症状辨证时，不难发现该病人阴虚燥热症状并不显，而汗出、气短、神疲乏力等气虚症状更为显著，再结合平时对于糖尿病患者的临床观察，发现消渴病日久的患者常见多虚、久瘀之象，分析可得出该病人消渴病日久，耗伤气血津液，阴阳气血亏虚，气虚不能帅血，血行不畅，停滞为瘀，瘀血内阻，气机失和，妨碍津液输布，津液结聚为痰，痰浊内阻，阻碍血行，加重血瘀，痰瘀互结，痹阻经脉，气血不能运行至四肢末端，四肢筋脉肌肉失养，瘀血痹阻四肢，经络不通则出现肢体不温、麻木、疼痛等症状，病位在筋肉、脉络，涉及肝、肾、脾等脏腑，气虚血瘀为该病的总病机。