10月医案

柴胡桂枝干姜汤加减治疗咳嗽变异性哮喘
  张某美，47岁，湖北宜昌人。
  患者于一年前受凉后出现咳嗽、气喘，后用常规外感治疗，疗效不佳，一年以来，先后就诊于某市中心医院与第一人民医院，行支气管舒张试验：咳嗽变异性哮喘，血检、CT均无异常，后予孟鲁司特、布地奈德福莫特罗吸入剂及多种抗生素等治疗，均只可缓解，停药后症状复来。近日来，咳喘终日，症状反复严重，为寻求进一步治疗，遂来我处就诊。患者现症见：咳嗽，气喘，稍感风寒或运动后，咳喘加重，喉咙间有闷重感，情志不舒，喜热饮，二便尚可。苔腻，脉弦滑。
  处方：干姜10g 煅牡蛎30g 桂枝10g 天花粉10g 炙甘草6g 黄芩8g 北柴胡15g 法半夏15g 细辛6g 五味子10g 路路通30g，12剂 配方颗粒
  复诊：患者大喜，诉不咳不喘，已如常。
  一月后去电询问该患有无反复：患者诉一月来，即时遇秋冬气节变化、运动后皆未再复发如初。
  按：此患者咳喘反复年余，服一方便止，或是以治“寒”功也。柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》第147条，原文为“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”该方诸多医家均认可其为治疗少阳兼水饮的方剂，但临床往往疗效不著。《伤寒论》中以少阳多有兼见证，如少阳兼表的柴胡桂枝汤证，少阳兼里实者大柴胡、柴胡加芒硝汤证。而柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂，是少阳兼里虚寒之证。患者虽咳嗽喉中无痰，但反复提及喉中有闷重感，或为无形之寒痰阻此不化。前期治疗用大量抗生素，苦寒伤正，必有虚寒，与患者偶感风寒或运动腠理开时症状加重不谋而合。加细辛、五味子取苓甘五味姜辛汤之温肺化饮止咳之力，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，……与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲。……加干姜、细辛，以治其咳满。”本方证多因脾阳不足，寒从中生，聚湿成饮，寒饮犯肺所致，此即“形寒寒饮则伤肺”(《灵枢·邪气脏腑病形》)之义，干姜、半夏、细辛、五味子取自小青龙（表寒内饮）温肺化饮，收敛肺气之用，再者半夏、黄芩、柴胡合小柴胡之意，和解少阳，亦降气止咳；路路通治标，发挥其主要成分包括桦木酮酸、没食子酸、路路通酮等，抗炎镇咳、调节免疫。全方标本兼治，多方佐用，是为一方中病。