医案2021.12 游茴

2021.12
李某，女，58岁。
自述心胸部阵发性刺痒难忍已数月。日发数次，每次发作时间长短不一，每因忧思恼怒而诱发。伴有头晕、心烦、口苦、咽喉不爽、嗳气纳减，大便不畅、四肢无力等症，1972年4月曾因肝脾肿大到县医院检查。诊为“慢性肝炎，早期肝硬化”。
根据患者面色苍黄晦暗，舌质紫暗有瘀斑，舌苔薄腻，中心微黄，脉弦滑而大，重按少力，中医辨证属肝脾气虚，气滞血瘀，兼有湿热。因虑其体虚，乃仿王清任助阳止痒汤意，以补气活血为主，兼清湿热。
黄芪15克  党参15克  当归10克   丹参15克
桃仁 6克  红花 6克   清半夏10克 瓜蒌12克
炒山栀10克 郁金10克 茯苓10克  炒枣仁15克。
5剂，水煎，一日三次，一日一剂。
二诊(8月14日)：服上方二剂后，自觉四肢较前有力，但心痒不减，大便略干，余症同前。乃改以温胆汤加味。
陈皮10克  清半夏10克  茯苓10克  甘草6克  
枳壳10克  竹茹10克    胆草6克  炒山栀6克
淡豆豉6克  苦参10克  白藓皮12克  丹参15克
生龙骨15克 生牡蛎15克
3剂，水煎，一日三次，一日一剂。。
三诊(12月16日)：服药后当日夜间心痒即未发作，安然入睡，其他诸症悉减，大便亦通畅。舌苔薄腻稍显黄色，脉象见小仍虚。守上方再进二剂，病告痊愈。
后以调补肝脾为主，缓图其本，并嘱其注意精神调养。随访三月，未见复发。
按：
祖国医学关于“痒”的记载，始见于《素问·至真要大论》：“诸痛痒疮，皆属于心”。是言疮疡、疼痛、瘙痒等多属于心的病变，一般认为与心火亢盛、热壅血滞有关。在这里，“痒”只是疮疡发病过程中的一个基本症状而已。
“庠”作为一个独立病证提出，则多见于皮肤瘙痒症，如《外科正宗》载有“痒风”病，其形成系由湿热蕴于肌肤，不得疏泄，或因血虚肝旺，生风化燥，肌肤失养所致。
而此例患者“痒”的部位在“心中”，实为罕见。笔者尚未发现古代医籍有类似的记载，究其病机，概由患者平素肝脾气虚，生湿化热，蕴于中焦，复因情志刺激，肝气郁而化火，横逆犯胃，湿热蒸腾，上扰胸膈而致气血不和，遂生此怪症。
温胆汤出自《千金要方》，临床上多用于治疗因胆虚痰热上扰所致的虚烦不眠，胸闷，呕吐痰涎等症。因本病例由中焦湿热蕴积所致，故以温胆汤清化痰热，和胃降逆为主；辅以栀子、豆豉清热除烦，同时配以龙胆草、苦参、白藓皮清熟燥湿止痒，佐丹参养血和血，龙牡镇静安神。上药合用，使湿热清、血脉和，而痒症自除。
                                                                                                                                               撰写人：游茴
                                                     审阅人：叶攀