12月医案

    李某，女，51，于2021年12月20日初诊。患者因颈前疼痛1月余就诊。患者诉2月前明显诱因出现心慌、多汗、气短、乏力伴恶寒发热，于宜昌市中心医院就诊，诊断为亚急性甲状腺炎，予以口服激素（具体不详）治疗，治疗过程中病情好转，停用激素后颈前疼痛再次发作，触碰不得，乏力，无恶寒发热。为求进一步中西医结合治疗，遂来我科。刻下症：颈前疼痛，触碰不得，偶有心慌、多汗、气短、乏力，无恶寒发热，卧睡不安，大便可，小便黄，纳差。查体：心率102次/分，手抖（-），甲状腺弥漫性肿大，压痛（+++），质软。现舌红苔黄腻脉弦数。患者目前诊断考虑为中医：瘿病（肝郁脾虚） 西医：亚急性甲状腺炎。治则：疏肝解郁，健脾理气法立方，拟方如下：
北柴胡12g       酒白芍15g      黄芩12g        当归10g  
薄荷10g         生白术20g      荔枝核15g      盐橘核15g   
陈皮12g         川牛膝15g      黄连12g        野菊花12g
醋延胡索15g     珍珠母20g      法半夏9g       荷叶20g     
生甘草6g
     7付，颗粒剂，冲服，一天3次，一次一袋。
2020年12月27日，复诊：患者诉仍颈前疼痛，较前疼痛程度减轻，无心慌，怕热、多汗有明显缓解，仍气短乏力，夜寐差，二便可，纳食查。查体：手抖（-），甲状腺轻度肿大，压痛（++），质软。7.31我院门诊查：血沉51mm/h。血常规：单核细胞百分比12.2%。舌红，苔黄腻（较前薄），脉弦数。继续前方治疗，收上方去当归、薄荷、白术，荷叶、珍珠母加通草3g 夏枯草20g  炒栀子12g 水牛角30g 生甘草6g 地榆15g 太子参10g 酒大黄6g 生姜9g。
7付颗粒剂，冲服，一天3次，一次一袋。
按语：患者以颈前疼痛就诊，结合实验室检查，西医诊断为：亚急性甲状腺炎。中医考虑为瘿病。患者诉心慌、气短、多汗，查体可见压痛（++）、甲状腺轻度肿大。结合舌苔脉，中医辩证肝郁脾虚。甲状腺就部位而言，乃是肝经所住，循行所过，肝主疏泄，调畅情志，情绪失司导致肝经气机郁结不畅，而依据中医基础理论中五行相克理论，肝气郁结太过而克脾土，脾虚则运化无力，水湿凝聚而成痰湿，痰湿致使血行不畅，日久形成瘀血，痰瘀等有形之邪互结于颈前而发于瘿病。此外该患者平素喜食肥甘厚味等滋腻碍脾之品，脾气亏虚，运化水湿不利而成痰，故中药拟疏肝解郁、健脾理气法为治法，北柴胡、酒白芍行气疏肝， 黄芩清热燥湿，当归为血中气药，活血行气；生白术补气健脾，荔枝核、盐橘核化痰散结，陈皮理气健脾，川牛膝引火下行， 黄连清热燥湿，菊花清热凉血； 薄荷、荷叶性凉可清热解毒； 延胡索行气止痛，珍珠母镇静安神，法半夏健脾燥湿，甘草调和药性。患者服用效果良好，后随证加减。