2月医案

不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。
不寐的病位主要在心，与肝脾肾有关。基本病机为阳盛阴衰，阴阳失交。病理性质有虚实两面，肝郁化火、痰热内扰，心神不安为实;心脾两虚、心胆气虚、心肾不交，心神失养为虚，但久病可表现为虚实兼夹，或为瘀血所致。
姓名：王建华 性别：男 年龄：38岁 就诊时间：2021.2.27
主诉：夜晚难以入睡一年余。
现在症状：多梦盗汗，心悸健忘，神疲食少，晨起口中甜腻，头晕目眩，伴有四肢倦怠，面色少华，舌淡苔白厚腻，边有齿痕，脉细无力。
诊断：不寐 证型：脾虚湿盛
处方：党参15g 麸炒白术15g 土茯苓15g 炙甘草9g 陈皮9g 北柴胡12g 升麻11g 当归10g炙黄芪15g 山药15g 法半夏8g 夏枯草15g 桂枝30g 生龙骨16g 煅牡蛎15g 珍珠母20g酒白芍10g
中药颗粒剂7付，每天一剂，日三次，冲服，口服（中药）
二诊
患者述服药后，自觉入睡困难、梦稍减轻，神疲乏力、四肢倦怠好转。
守上方，加生姜9g。
体会：《灵枢·邪客》曰：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫于外，行于阳，不得入于阴。 行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚故目不瞑”。 由此可见，失眠的总病机是阴阳出入失调所致。 正如叶天士所云：“不寐之故，并非一种，总由阳不交阴所致”。 韩老师认为，夏枯草禀纯阳之气，半夏得阴而生，因其顺应天时，道法自然，调整阴阳，契合不寐的病机。《本草纲目》载夏枯草为“夏至后即枯，盖禀纯阳之气，得阴气则枯”。半夏生长在夏至以后，古人谓夏至一阴生，阴气渐渐在地下开始萌动。 此对药一阴一阳，顺应了天地阴阳的运行，暗合了人体内营卫循行之道，切中《内经》所述的不寐病机。另外，痰热扰动心神也是失眠的临床常见病因，此对药可清热化痰安神，同时符合此病机。韩老师在治疗失眠病人，辨证用药的基础上加入此对药。
《金匮要略》原文“夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”主治失精病人阴亏日久，阳气随久泄而虚损，阳失去阴的涵养则浮而不敛，阴失去阳固摄则走而不守，以致心肾不交。白天属阳，晚上属阴，晚上阳气归阴，方能呼呼大睡。阴阳不调，阴虚则火旺，阳虚则虚阳外越，均可迫津外泄故盗汗。本方中桂枝汤调和阴阳(桂枝甘草辛甘化阳、芍药甘草酸甘化阴)，龙骨牡砺潜阳入阴，交通心肾，方义正合失眠、盗汗、心悸之病机。
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