12月医案

患者张某，女，57岁。首诊：2021年12月8日。主诉为“不易入睡2年余”，患者求诊时症见：患者夜间入睡困难，严重时彻夜不眠，失眠多梦，平时心情抑郁，易悲善哭，喜叹息，伴胸胁部胀满不适，且咽中如有异物梗阻，口干、口苦，大便干结，纳差，精神差。舌红，苔黄，脉弦细。既往体健，无特殊疾病史。西医诊断：顽固性失眠。中医诊断：不寐（肝气郁结）。辨证：肝失疏泄，肝气郁结，气郁痰结，痰随气升，同时少阳枢机不利，阳明燥湿微结。方用柴胡龙骨牡蜥汤+半夏厚朴汤+甘麦大枣汤加减合用。处方：北柴胡15g、黄岑9g、法半夏9g、党参10g、生甘草6g、生石膏30g(先煎）、生龙骨15g(先煎）、生牡奶15g(先煎）、芒硝15g(冲服）、麸炒积实10g、姜厚朴10g、醋香附10g、获苓10g、陈皮10g、生姜6g、大枣15g、浮小麦15g、紫苏叶10g。14付，每日一剂。患者情志不畅，嘱患者调畅情志，适当锻炼。二诊：2021年12月23日，患者咽中有物梗阻减轻，大便干结减轻，仍感胸胁部胀满不适，心烦不得眠，口渴欲饮水，口苦，舌红，苔薄黄，脉细。根据上方加减：去麸炒积实、陈皮、生姜、大枣、浮小麦，加滑石15g、猪苓10g、泽泻10g。14付。嘱患者保持心情舒畅，合理调节情志。后电话随访，睡眠改善，情绪平稳。

按：不寐之病是临床常见病，多有阴阳失调，气血不足，脏腑功能失和所致。本病病位虽在心，但与肝胆密切相关。本病患者长期情绪不宁，心情抑郁，易悲善哭，导致肝气不疏，气机不畅，气血枢转不利，心神失养，魂不安藏，故而不寒、胸胁部胀满不适；肝气郁结，气郁痰结，痰随气升，阻遇于咽中，故见咽中有物梗阻；肝病传脾，脾失健运，故纳差；邪入少阳，少阳枢机不利，故口干、口苦。治以疏肝解郁+和解少阳+行气化痰为主。其中小柴胡汤和解少阳，调和肝脾；龙骨、牡蚝镇静安神；半夏、厚朴、紫苏、积实行气化痰；生石膏清胃热，除烦；芒硝软坚润燥，清阳明之热；甘麦大枣养心安神；获苓宁心安神；醋香附疏肝解郁，诸药合用共奏养心安神，和解少阳，行气化痰之效。