12月医案

张某，女，45岁
主诉:患者腰部疼痛不适3月，加重2天。
现病史:患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，受天气变化影响不大。曾于家中口服药物治疗(具体不详)效果，现为求系统治疗来院。患者精神尚可，纳眠可，二便调。
既往史:既往体健，否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史、月经及)婚育史、家族史:生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。无特殊不良嗜好，生活作息规律，适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病史。
中医望、闻问切：患者舌质淡红，苔薄白，脉涩。
查体：脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。双“4”字试验阴性，双直腿抬高试验阴性。仰卧挺腹试验阴性。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征阴性。双下肢肌力5级。深浅感觉存在，生理反射存在。
辅助检查:腰椎X线片示：腰4，腰5椎间盘突出
中医辨病辩证依据及鉴别诊断
中年女性，劳作日久，筋脉不固,血溢脉外，形成瘀血,瘀血阻滞,不通则痛,故见腰腿痛,舌淡苔薄白脉涩为气滞血瘀之象。本病与痹症相鉴别，后者以肌肉、筋脉的麻木、疼痛及关节僵硬、屈伸不利为特征，且与天气变化密切相关,故可鉴别。
初步诊断：
中医诊断:腰痛  气滞血瘀
西医诊断:腰椎间盘突出症
诊疗计划:
1.针剌治疗为主,
治则:活血化瘀、通络止痛
手法平补平泻，留针30分钟，日1次。取穴:腰俞、腰阳关、肾俞(双)、三焦俞(双)秩边(右)、环跳(右)、委中(双)、承山(双)、太溪(双)太冲(双)
2.给予中频，腰椎牵引,中药熏蒸等配合治疗。
                                                                                 记录医师：2021级姜力丹
                                                                                 指导老师：雷华平