3月医案

潘某某，男，45岁，2022年02月07日初诊。
主诉：耳鸣、腰膝酸软、手脚冰凉、入睡困难5月。
现病史：患者诉5月前无明显诱因出现耳鸣，伴腰膝酸软、手脚冰凉、入睡困难，自觉手足心潮热汗出，怕冷，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻,为求进一步诊治，患者遂就诊于我院门诊。舌淡胖，舌下迂曲，苔白腻，脉弦。
既往史：无。
辅助检查：无。
西医诊断：特发性耳鸣
中医诊断：耳鸣 气滞血瘀证
治法： 活血行气，养心安神
处方：桃仁3g     红花6g    川芎6g  熟地黄6g
赤芍6g     牛膝6g    柴胡6g  枳壳6g
桔梗3g     炙甘草6g  佛手6g  酸枣仁6g  
首乌藤6g   珍珠母6g  茯苓6g  三七粉1g
共7剂，每日1剂，每次100ml，每日3次，饭后温服。
2022年2月14日复诊：
二诊：患者诉耳鸣好转，仍诉怕冷、腰部及手脚冰凉、入睡困难、自觉手足心发热。处理：考虑患者阴阳两虚，需补肾阳滋肾阴，加山药、酒萸肉、牡丹皮各10g、制附子1g、桂枝6g，服法同前。
2022年3月7日复诊：
三诊：患者诉腰部及手脚冰凉好转，仍诉耳鸣、入睡困难、自觉手足心发热。处理：辩证为肾精不足证，治法：补肾益气，滋阴平肝。处方：耳聋左慈丸。
熟地黄 10g 酒萸肉6g  锁阳6g  牡丹皮6g
泽泻6g     茯苓6g   煅磁石6g 石菖蒲6g
五味子3g   肉桂3g   制附子3g 菟丝子3g 鹿角霜3g
2022年3月14日复诊：
四诊：患者诉耳鸣、怕冷、腰部及手脚冰凉、入睡困难均较前好转，自觉手足心发热，处理：效不更方、服法同前。
临证心得：中医认为耳鸣的发生与肝、胆、肾有密切关系, 根据耳鸣病机可将耳鸣分为实证和虚证两大类型。实证多因外感风邪或肝胆郁火循经上扰清窍, 虚证多因肾精亏虚, 耳窍失养所致。《灵枢·海论》言:“髓海不足则脑转耳鸣。”《诸病源候论》曰：“肾为足少阴之经而藏精气于耳。耳，宗脉之所聚也。若精气调和，则肾脏强盛，耳闻五音；若劳伤气血，兼受风邪，损于肾脏，耳精脱，精脱者则耳聋。”
患者为中年男性，平素多辛劳，劳则耗气伤精，肾精亏虚不能上荣于耳窍故耳鸣，肾阳虚失于温煦故腰部及手脚冰凉、怕冷，肾水不能上济心火，故失眠，肾阴虚则手足心潮热，治以补肾益气，滋阴平肝，方选耳聋左慈丸加减。方中泽泻，利水渗湿、泄热通淋，山萸肉，补益肝肾；熟地黄：辅助山萸肉补肝肾之阴、主治潮热盗汗、腰膝酸软、耳鸣耳聋，牡丹皮：清热凉血、活血散瘀，磁石对眩晕、目花、耳鸣、惊悸失眠有效。茯苓，主治小便不利、水肿胀满、脾虚食少、泄泻、心悸不安、失眠健忘。锁阳、五味子、肉桂、制附子、菟丝子、鹿角霜补肾助阳，化生肾气，石菖蒲豁痰开窍。
                                                                                                                                 规培学员：肖婷
                                                                                                                                 指导老师：徐峰