小柴胡汤、四妙丸合泽泻汤治疗眩晕

患者张某，女，67岁
2019年10月24日，患者无明显诱因出现晨起头昏，伴视物旋转，恶心欲呕，动则加重，心烦胸闷，稍耳鸣，于外院耳鼻喉科求诊，以“耳石症”收住院，予手法复位、改善循环等治疗后体位改变无明显眩晕，但仍感头昏，耳鸣，口干口苦，胸中气滞，四肢乏力，纳食差，夜寐可，大便可，小便黄，夜尿3-4次，舌淡，苔白腻，舌根黄，脉沉滑，11月18日于我院脑病科门诊求诊。
金翔医生考虑此属少阳夹痰夹湿证，以“和解少阳，祛痰利湿”为法治疗，予小柴胡汤、四妙丸合泽泻汤加减拟方。
处方：柴胡    15g     黄芩  9g      法半夏 15g      大枣   9g 
    炙甘草   6g     党参  12g      当归   12g      白术   15g 
   茯苓   15g     泽泻  20g     黄柏   15g      川牛膝 15g
   生薏苡仁20g    天麻  15g      钩藤   15g
        共四付，加生姜5片共煎服。自煎口服，每日一剂，分三次服。
患者服完四付之后，11月25日再次于门诊求诊，诉头昏明显好转，耳鸣、口苦症状较前好转，仍觉胸中气塞，短气，四肢乏力，纳食可，小便黄，大便调，舌淡，苔薄黄，脉沉 。   
金翔医生考虑患者气滞痰阻，在前方基础上加入理气化痰中药治疗。
处方：柴胡  15g    黄芩   9g      法半夏15g     大枣9g 
   炙甘草3g      党参 12g      当归  12g     白术15g 
    泽泻  30g     黄柏  15g      川牛膝15g     生薏苡仁20g 
天麻  15g     钩藤  15g      茯苓   15g    杏仁 9g    
炙甘草6g      陈皮  18g      炒枳壳10g
     四剂服完，患者诉头昏症状明显好转，无耳鸣、乏力等症状，觉胸中舒畅，纳食可，夜寐安，二便调。
  《伤寒论》96条“伤寒四五日，中风，往来寒热，胸胁苦闷，默默不欲饮食，心烦，喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”患者口干口苦，恶心欲呕，耳鸣，胸中气滞，纳差，证属少阳，小柴胡汤主之。方中柴胡苦平，入肝胆经，透泻少阳之邪，并能疏泻气机郁滞，使少阳之邪得以疏散，为君药。黄芩苦寒，清泄少阳之热。胆气犯胃，胃失和降，佐以半夏，生姜和胃降逆止呕。邪从太阳传入少阳，源于正气虚弱，佐以党参，大枣益气补脾。
患者四肢乏力，小便黄，较频数，苔白腻，舌根黄，脉沉滑，属下焦湿热，故用四秒丸合泽泻汤以清利湿热，四妙丸出于《丹溪心法》，功擅清热利湿，舒筋壮骨，方中中苍术妙在燥湿，黄柏妙于祛热，川牛膝，既强筋骨，又引药下行，加大量薏苡仁以渗湿健脾，四药同用，使湿热可清，四肢乏力可减。泽泻、白术取泽泻散之意，加重祛湿之力。
服完四付药，二次来诊时，患者头晕明显好转，口苦，恶心欲呕症状较前好转，证前方辩证用药有效，继以前方加减，仍觉胸中气塞，短气，在前方基础上加上茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤。《金匮要略胸痹篇》        “胸痹，胸中气塞短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤也主之。”两方均治胸痹胸中气塞短气之证。前者是饮停胸膈，重在停饮，故治宜化饮，而用茯苓、杏仁，偏于治短气；橘枳姜汤主治气滞，气阻饮停，重在气滞，治宜行气开郁，故方中以橘皮宣通气机，枳实行气除满，以治胸中气塞。胡希恕先生曾讲到，这两种症候，胸中气塞没有不短气的，气塞于胸中也没有不短气，但是要以胸中气塞为主，要用橘枳姜汤；如果要以短气为主，感觉呼吸困难，胸闷，用茯苓杏仁甘草汤祛水就行。