心悸 柴胡加龙骨牡蛎汤

患者姓名：胡某            性别：女          年龄：57岁
初次就诊时间：2021年1月15日              发病节气：小寒
主诉：阵发性心慌1月，加重伴乏力1周
现病史：患者诉1年前无明显诱因出现心慌、心动过速，常不自觉紧张，偶有胸闷，无胸痛，无恶心呕吐，无恶汗发热，未行特殊处理，可自行缓解，其后阵发性心慌反复发作，1周前，上述症状再次出现，伴乏力、气短，善太息，饮食一般，夜寐欠安，入睡难，易惊醒，夜尿2~3次，大便可。舌暗，苔薄黄，有涎沫，舌下脉络迂曲青紫，脉结。
既往史：既往有“高血压”病史，否认糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等病史。否认新冠肺炎确诊或疑似病例接触史，否认境内外疫区接触史。
辅助检查：心电图示：1.窦性心律 2.频发房性早搏 3.部分导联ST-T改变
诊断：中医诊断：心悸  心虚胆怯证
      西医诊断：心律失常  频发早搏
方药：
柴胡  15g    半夏  15g   人参  10g    牡蛎 30g（先煎）
酒黄芩 15g    茯苓  15g   桂枝  20g    龙骨 30g（先煎）
大枣   15g    蜜远志 15g  炒酸枣仁  20g  甘松  15g
丹皮  15g     桃仁 15g    炒白术  15g    炙甘草  12g
            水煎服，一日一剂，一日三次。共10剂
方解：方选用《伤寒论》中柴胡加龙骨牡蛎汤，原文“伤寒八九日，下之，胸满、烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”从经文看，本方主治大概两个方面，一是以烦惊、谵语为代表的精神症状；二是以一身尽重、不可转侧为代表的躯体症状。患者常不自觉紧张、易惊醒，都体现患者存在烦惊，“柴胡证但见一证便是，不必悉具”，故选用柴胡加龙骨牡蛎汤为主方加减，患者乏力、气短，大便尚可，也无明显实热，故去大黄。“气为血之帅，血为气之母”，患者中老年女性，年老体弱，脾肾亏虚，气血生化不足，故见乏力、气短、有涎沫，予以炒白术、炙甘草补脾益气；《本草纲目》卷五十二“故曰气者血之帅也。气升则升，气降则降；气热则行，气寒则宁”，患者肝气郁结，气滞则血瘀，故见舌暗、舌下脉络迂曲青紫、胸闷，《神农本草经》提到桃仁“主瘀血，血闭，癥瘕，邪气”，《雷公炮制药性解》中丹皮“入肝经，治一切冷热气血凝滞”，故予以丹皮、桃仁活血化瘀；患者精神紧张，心肾不交，见夜寐欠安，酸枣仁在《本草经集注》中“烦心不得眠，脐上下痛，血转、久泻，虚汗、烦渴。补中，益肝气，坚筋大骨，助阴气，令人肥健。”故配合柴胡加龙骨牡蛎汤上，佐以炒酸枣仁宁心安神，合成此方。
2021年1月29日复诊：患者诉心慌心悸稍有好转，夜寐欠安，入睡困难，余症状未明显变化,家属补充患者时有烦躁。舌暗，苔薄黄，涎沫明显消失，舌下脉络迂曲，色泽较前好转。
方药调整:加首乌藤  20g   合欢皮  15g   炒栀子  15g  共10剂  
患者主要症状较前好转，守原方不变；入睡困难，再加首乌藤、合欢皮安神，首乌藤又名夜交藤，出自王一仁的《饮片新参》，“味涩微甘。养肝肾，止虚汗，安神催眠”；合欢皮出自《雷公炮制药性解》“味甘，性平，无毒，入心经。主安五脏，利心志，杀诸虫，消痈肿，续筋骨，令人欢乐无怒，轻身明目”；患者仍显烦躁，《本草经集注》中提到栀子可治“目热赤痛，胸中心大小肠大热，心中烦闷，胃中热气”，故加炒栀子清心除烦。同时嘱患者按时按量服药，保持药性。
2021年2月8日复诊：患者诉夜寐明显好转，心悸心慌较前好转，无明显胸闷症状，诉仍觉乏力、精神欠佳,口干咽干，欲饮。
方药调整：加黄芪 30g  麦冬  15g   共7剂
患者慢性病症，久病耗气伤血，“气为血之帅，血为气之母”，《神农本草经》也提到黄芪的“补虚”功效，“当归补血汤”也运用了黄芪的“补虚”功效，黄芪大补肺脾之气，以滋生化之源，故予以黄芪补气生血；慢性病症，久病伤津，《本草经集注》提到麦冬治“虚劳客热，口干燥渴”可“保神”，故予以麦冬养阴生津，余方剂不变。
2021年2月20日电话回访：患者诉心慌心悸已明显好转，乏力、气短消失，夜寐明显改善，能够入睡，夜尿频次减少，起夜后能再次入睡，目前暂维持原高血压基本用药。
                                         科室：心病科
                                         撰写学员： 望丽君
                                         师承老师：刘宏军