2021年10月医案

患者姓名:张琴       就诊日期:2021.8.1     性别:女      年龄:64岁    初诊/复诊:2021.8.11             发病节气:立秋
主诉:双膝关节痛1年余，加重1周
现病史:患者于2021年8月无明显因突然然出现双膝关节疼痛、呈持续性疼痛。上下楼梯、阴雨天加重，体息后缓解。1周前，双膝关节疼痛，遇冷加重。现症见:神清，精神可，双膝头节疼痛，活动不利，呈持续性，关节周围无压痛，纳食可，二便可，睡眠一般，舌红，苔白，脉细。
既往史:否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤手术吏。
过敏史:无。
体格检查:神清，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结无肿大。心肺无明显阳性体征。腹部平软，无压痛，无反跳痛。双膝关节稍肿胀，局部皮温正常，无压痛，活动稍受限。浮髌征阴性。
辅助检查R膝关节正侧位示:双膝关节退变。
中医诊断:痛痹一热痹
西医诊断:类风湿性关节炎
治法:清热通络、祛风除湿
处方:
针灸取穴:鹤顶、内外膝眼、足三里、阴陵泉、阳陵泉、大杼、绝骨、太溪、肾俞、三阴交、血海、风市、委中
方药:羌活15g       桑枝15g         当归15g      川芎12g        木香6g        
        白芍15g       炙甘草12g     细辛6g       人参15g         白术15g
        茯苓15g       盐杜仲15g     续断15g      补骨脂15g     威灵仙15g  
        海桐皮20g    木瓜15g        牛膝15g       大枣12g    地龙10g
                                         中药7付，日1剂，冲服
复诊：患者诉针刺、中药治疗后，疼痛缓解，上下楼梯、阴雨天病痛缓解明显。
心得体会:此病例为西医的类风湿性关节炎，西医还没有找到真正的致病因。所以只能用激素、非甾体类止痛药等治疗，不能从根本上解决问题。《素问》“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹,湿气胜者为痹也。”《医宗必读》对痹证做了很好的概括，提出了采用祛风、除湿、散寒、补气、补血及“治风先治血，血行风自灭“的原则。痹证的病因有内外两方面:内因是人体肝、脾、肾及气血俱虚；外因是风、寒、湿、热、毒等邪致病。治疗原理为“不通则痛”，任何疾病的疼痛均为气血不畅引起，不畅通的常见原因是风、寒、湿、淤等。        
医师:黄晓铸        
2021年10月1日