2021年11月医案

患者姓名:陈某     性别:男   年龄:29岁      就诊日期:2021年11月10 日   
初诊/复诊:2021.11.10/2021.11.17     节气:立冬   
主诉:腰痛半天
现病史:患者自诉于今天中午在家穿衣服时不怕扭伤腰部。出现腰部疼痛活动受限。现症见:腰部刺痛，痛处固定，活动受限，无下肢放射痛。精神、夜寐可，内食可，二便调。
既往史:否认高血压、糖尿病、冠心病病史;否认肝炎、结核等传染病病史;否认外伤、输血史。
过敏史:无。
体格检查:神清，自动体位，查体合作。患者腰推生理弯曲线，腰椎功能活动受限，腰椎两侧肌肉紧张、压痛(+)，L4~S1旁压痛(+),叩痛(+)、咳嗽征(+)、屈颈试验(+)、直腿括高50°，四肢肌力、肌张力正常。
辅助检查:2021.11.10在市二医院做腰椎闻盘CT示(43035)4/L5、L5/S1推间盘突出:腰椎MR示(93760):腰椎轻度退行性改变，L4/L5、L5/S1椎间盘突出。
中医诊断:腰痛一气滞血瘀证
西医诊断:腰椎间盘突出伴神经根病
治法:行气活血，通络止痛
处方:
针刺取穴3~S1夹脊六、血海、环跳、秩边等穴。
中药:  秦艽15g           川芳15g           桃仁15g         红花12g
         甘草6g                羌活15g           没药15g        当归15g       
         五灵脂15g      香附12g      牛膝J5g                 地龙12g       
                                      中药7付，日1剂，水煎服。
复诊:2021.11.17
患者诉腰痛减轻,腰部活动恢复正常，但尔有疼痛。
心得体会:腰痛的病因有四大类:1.腰椎局部问题;2.其他脏器疾病在腰部的反应；3.全身性疾病在腰部的反应;4.相邻关节所导致的腰痛。而腰椎间盘突出症是腰椎局部的问题，以腰4~5、腰5~骶1发病率最高。主要原因是纤维环破裂、髓核组织从破裂之出突出(或脱出）于后方或椎管内，导致相邻的脊神经根受压迫，从而产生腰部疼痛，下肢麻木等一系列症状。针刺取L3~S1夹脊穴、血海、环跳等穴；中药以身痛逐瘀汤加减，以达到行气活血、通终止痛的目的，治疗效果理想，减轻患者痛苦。
医师:黄晓铸
2021年11月22日