11月医案

姓名:宋某某    性别:女   年龄:87岁
主诉:摔倒致左髋部、腰部疼痛伴活动受限13小时
现病史:13小时前患者于家中行走时摔倒，致左髋部、腰部疼痛，活动受限，无法翻身及站立行走，受伤时无一过性昏迷，无伴全身伤口流血，无胸痛腹痛，无便血血尿无呼吸困难、大小便失禁等症，患者于家中卧床休息后症状未见缓解。现为求系统诊治，遂经120送至我院就诊，门诊以“左股骨粗隆间骨折”收入住院。现症见:左髋部腰部疼痛明显，呈刺痛，痛有定处，痛处拒按，左髋部活动受限，局部肿胀，未见皮下瘀斑。精神可，无恶寒发热，无咳嗽、咽痛、腹泻等不适，纳眠差，二便调。近期体重无明显改变。
既往史:自诉有“高血压病3级(极高危)、陈旧性脑梗死、骨质疏松、腰椎间盘突出、双膝关节病、失眠”等病史;否认“病毒性肝炎、结核”等传染病病史，2019年2月曾因“右侧股骨颈骨折”行“右侧人工股骨头置换术”，有输血史，预防接种史不详。个人史:出生并长期居住于原籍，居住环境及居住条件可，否认疫区居住史及疫水接触史。否认吸烟、饮酒等不良嗜好，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认新冠肺炎确诊病例或疑似病例接触史，否认中高风险地区旅居史。过敏史:否认药物食物及其他过敏史。家族史:否认家族性遗传病史。
体格检查:T：36.5℃       P：78次/分      R：20次/分      BP：174mmHg/88mmHg ；发育正常，营养良好，体型偏瘦，神志清楚，面容痛苦，查体合作，对答切题。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部不红，无扁桃体肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。 HR78bpm，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。前后二阴未查，排泄物未见。生理反射存在，病理反射未引出。舌质紫暗，舌苔薄白，脉弦涩。
专科检查:腰骶部压痛(+)，腰椎活动受限，椎旁肌群紧张，压痛(+);骨盆分离试验(-)，骨盆挤压试验(-);左下肢呈轻度内收、外旋畸形，左髋局部稍肿胀，髋周皮肤完好，未见皮下瘀斑，左腹股沟中点压痛(-)，左下肢纵轴叩击痛(+)，左侧股骨大粗隆处压痛(+)，左髋关节活动受限，无法自主屈曲，被动屈曲时疼痛明显。左下肢远端感觉、血运、皮肤温度未见明显异常。
辅助检查R:腰椎(正侧位),骨盆(正位):腰椎退行性变，序列不稳。左侧骨粗隆间骨折，建议CT检查。右侧人工股骨头置换术后改变。
中医辨病辨证依据:患者以“髋部、腰部疼痛伴活动受限”为主症，属中医学“骨折病”范畴。患者扑跌损伤，筋骨脉络受损，血离经脉，瘀积不散，气血凝滞，经络受阻，故局部肿胀，疼痛。舌质紫暗，舌苔薄白，脉弦涩，均属“气滞血瘀”之证。本病病位在右髋及腰部，病性属实。
中医诊断:骨折病 气滞血瘀证
西医诊断:1.左股骨粗隆间骨折 2.腰部软组织损伤 3.腰椎间盘突出  4.高血压病3级(极高危)  5.陈旧性脑梗死 6.骨质疏松   7.双膝关节病  8.失眠诊疗计划:
治法：活血化瘀，消肿止痛
方剂：海桐皮汤加减
具体药味如下:
海桐皮20g          透骨草 20g           当    归15g           花   椒 15g
川   芎12g          茜    草 20g           威灵仙 20g          独   活 15g
红   花15g          伸筋草 30g            苏   木 15g          片姜黄 15g
徐长卿15g          防    风15g            荆   芥 15g          秦    艽 20g
土茯苓15g          牛    膝15g
中药5付，水煎外用，一日1次。
暂予以甘露醇脱水消肿止痛，双氯芬酸钠栓纳肛对症止痛等治疗;左下肢制动，抬高放置，根据进一步检查确定治疗方案。