2021年9月医案 中风

姓名：杜** 性别：男 年龄：84岁
主诉：左侧肢体活动不利9年，加重伴双下肢水肿1周
现病史：患者及其家属诉于9年前因头晕、言语不利，伴左侧肢体无力，在我院诊断为“脑梗死”，收入院行改善循环、营养神经、调控血压等对症病情稳定出院，出院时遗留左侧肢体活动不利。半月前患者无明显诱因出现双下肢水肿，按之凹陷，皮温不高，在家自服呋塞米片、螺内酯片（具体不详）后下肢水肿好转，停药后症状反复，今来我院门诊就诊。现症见：左侧肢体活动欠利，言语不利，头昏，乏力，双上肢静止性震颤，左侧为甚，偶有咳嗽咳痰，痰易咳出，无恶寒发热等。起病以来，患者体力明显下降，纳欠佳，二便一般。
既往史：既往有高血压病史10年余，最高220/120mmHg,现未规律服药，血压控制不稳定；既往有帕金森病史8年余，现口服多巴丝肼 0.125g qid 盐酸普拉克索片 0.125mg bid。有肺部感染病史、脑梗死、腰椎间盘突出症病史。有前列腺手术史。否认冠心病病史、糖尿病病史、血脂异常史，否认肝炎、结核史。
体格检查： T 36.3℃         P 73次/分         R 20次/分 BP 130mmHg/70mmHg 神志清楚，精神差，发育正常，营养中等。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅型正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双眼球活动正常，咽反射存在。口角向左侧歪斜，颈软，气管居中，双肺呼吸音低，未闻及干湿罗音，心界不大，HR 73次/分，律齐，未闻及杂音，腹隆软，无压痛 ，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢中度凹陷性水肿。双上肢肌力正常，右下肢肌力3级，左下肢肌力3级，四肢肌张力增高，双上肢静止性震颤，左侧为甚。左侧浅感觉减退，生理反射存在，右巴氏征（+）。舌红，苔黄腻，脉弦细。
诊断：
中医诊断：中风 风痰瘀阻
西医诊断：1.脑梗死
          2.高血压病3级 极高危
处理：中药以“活血开窍、祛风除痰”为法立方，方药如下：
北柴胡 15g        酒黄芩 12g        赤芍 15g          法半夏 15g        
麸炒枳实 12g      大枣 12g          浙贝母 15g        茯苓 15g         
丹参 30g          全蝎 6g           党参片 20g        当归 12g         
姜厚朴 15g        麸炒苍术 15g      陈皮 15g          前胡 12g         
化橘红 15g        黄芪 30g          石菖蒲 15g        郁金 15g         
威灵仙 15g        熟地黄 15g        燀苦杏仁 10g      
                                       中药3付,每天一剂,自煎，温服。

按：四诊合参，本病属于祖国医学“中风病-中经络”之“风痰瘀阻络”，《灵枢 刺节真邪论》中有言：“虚邪偏容于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”患者阳明热结，腑热痰浊上蒸，蒙蔽心窍，肝风夹痰热，上窜经络，故见半身不遂、失语、偏身麻木；痰热阻于阳明，则见大便干结，舌红，苔黄腻，脉滑，舌底瘀斑，均为风痰入络.久之痰热腑实，四诊合参，本病属于祖国医学中风中经络之风痰阻络，病性为虚实夹杂，病位在头。