2021年4月医案

姓名：蔡某某       性别：女      年龄：55岁        科室：肿瘤科

主诉：发现肺癌1年余，颈项疼痛1月

现病史：2020年1月患者在浙江大学医学院附属第二医院体检PET/CT:“右肺下叶肿块，考虑右肺ca。左侧肾上腺结节，考虑为转移瘤可能。T3椎体内、双侧髂骨、左髋臼、双侧耻骨内高密度影灶，考虑成骨性骨转移肿瘤可能”。2020.1.15行肺部肿块穿刺活检，穿刺病理提示：“腺癌，中分化”，穿刺标本行EGFR检查：“未突变”，ALK（-），ROS-1（局灶阳性）（患者家属描述）。2021年1月检查发现“脑转移”，在浙二医行脑部放疗。患者持续咳嗽，痰少，尤其夜间明显，偶有痰中带血，无胸闷。患者体能逐渐减弱，乏力明显。近1月来出现颈后项胀痛， 无恶心及呕吐。查脑部MRI：脑部占位伴水肿。为了进一步就诊，故来我处就诊。右侧锁骨上窝扪及1枚淋巴结肿大，大小约1cm，活动。耳前、耳后、枕部、颌下、颏下及锁骨上淋巴结未扪及肿大。

既往史：无

月经史：已绝经

辅助检查：无。

诊断：

中医诊断：肺积  肺脾气虚证

西医诊断：右肺癌  左侧肾上腺及骨转移脑转移放疗后 癌症性恶病质

辨证分析与立法：患者摄生失宜，饮食失节，脾肺受损，邪毒入侵，肺失宣肃，脾失运化，气血瘀滞，痰凝毒聚，日久成积。肺主气，司呼吸，肺气虚则少气懒言；脾主运化，为气血生化之源，脾虚则运化无力，生化不足，水湿失调，则证见神疲乏力；舌淡胖，边见齿痕，苔薄白，脉濡而弱为肺脾气虚之候。四诊合参辨病为肺癌，证属肺脾气虚。病位在肺，病性属本虚标实。本证可与肺胀相鉴别，肺胀有久患咳、喘、哮等病证不愈的病史，在咳嗽的同时伴有胸中烦闷，膨胀满，上气喘咳，甚至唇舌紫绀、颜面四肢浮肿等症，且病程缠绵，久治不愈。

治法：健脾解毒

处方：人参10g    黄芪30g    茯苓15g    炒白术15g  米仁30g    八月札30g  

女贞子15g  白英15g    白花蛇舌草30g  谷芽15g    麦芽15g    鸡内金15g

7剂，水煎服，每日一剂，分两次饭后温服

医嘱  慎起居；畅情志；避风寒，防感冒；饮食宜软忌辛辣。

体会  肺癌是一种临床常见的恶性肿瘤，病因较复杂，目前研究认为是由肺部慢性感染、吸烟及遗传等因素共同作用引起。肺癌早期缺乏特异性临床表现，往往体检时才发现，大多确诊后已为中晚期，已成为威胁民众生命健康的重要因素。化疗是本病的常用治疗手段，但由于受到化疗在杀灭癌细胞的同时也可影响人体正常组织细胞，从而严重影响机体免疫功能及预后。中医认为本虚标实是癌症的病机特点，先天禀赋不足或后天失养，导致正气亏虚，癌毒内结而发病。然疾病日久，癌毒不化又可进一步损伤正气，形成恶性循环。癌毒内结又可化热，因此清热解毒抗癌是中医治疗的重要思路，化疗药物多属清热解毒散结之品，抗癌的同时又可对伤害自身正常细胞，从而产生各类并发症。四君子汤是中医治疗气虚代表方剂，具有健脾益气、固护脾土功效。我们发现，四君子方的应用不但可提高生活质量及免疫力，还可降低化疗不良反应的发生。肺癌早期缺乏特异性临床表现，多以发热、胸痛、咳嗽、咳血等为主要症状，易与其他呼吸道疾病相混淆，因此确诊时多已发展为晚期，从而表现为全身多脏器广泛转移，失去了手术机会。以铂类药物为基础的联合化疗被视为本病的经典治疗化疗方案，但化疗的进行可对消化道、神经等系统造成严重影响。中医药联合治疗具有重要意义，人参皂苷可降低VEGF水平，从而起到抑制肿瘤新生血管的目的；黄芪、茯苓有较强的抗肿瘤作用，同时还可提高机体免疫力。因此，四君子汤疗效无论是中医理论还是现代医学角度均有充实的理论支持。