10月跟师医案

患者信息   王某  男，50岁  湖北宜昌人
初诊时间：2021年10月5日
主诉：头晕5年，加重1周。
现病史：5年前查体发现血压升高，常头晕头胀。血压150／95mmHg，用复方降压片维持，血压平稳。3年前因情绪激动血压升高，出现胸痛胸闷，当时EKG示：冠状动脉供血不足，服单硝酸异山梨酯缓释片（鲁南欣康）、阿司匹林等好转，1周前无明显诱因，又觉头晕、胸闷、胸痛，劳力诸症加重，服鲁南欣康效果一般，眠差，纳可，二便调。
既往史：喜烟酒，无高血脂病史，无糖尿病史。
查体：体温36.7℃，脉搏80次／分，血压160／95mmHg，心率80次／分，律整，心音有力，A2＞P2，瓣膜杂音（-），肺听诊（-），下肢无浮肿。
辅助检查：EKG：V4～V6ST段下移1mm。
诊断：中医诊断：眩晕（肝火上扰）、胸痹（痰热郁闭）。
      西医诊断：1.高血压病   
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
治则：平肝泻火，清热化痰，活血化瘀
处方：钩藤方加减
钩藤30g     黄芩15g    黄连9g     泽泻20g      当归15g
女贞子15g   栀子12g    川芎15g    豨莶草18g    野葛根30g  
三七粉3g    冰片0.3g   酸枣仁30g
6剂 水煎服，日一剂
二诊：2021年10月15日
胸闷、胸痛次数及程度减轻，纳眠好，二便调，舌红苔黄，脉弦数，心率80次／分，血压150／95mmHg。上方继服，6剂。
三诊：2021年10月22日
稍感胸闷，1周来胸痛1次，头晕、纳眠好转，舌红苔薄黄，脉弦。血压140／90mmHg，心率70次／分。上方加黄芪30g，瓜蒌15g，元胡30g。6剂，水煎服。
跟师心得：高血压是冠心病的重要危险因素之一。高血压多归为“眩晕、头痛”一证，其病因病机多概括为“风、火、痰、瘀、虚”。本例如初期将息失宜，心肝火旺，冲逆巅顶，上蒙清窍，而发眩晕头痛，火热痰瘀胶结难解，浸淫血脉，损及脏腑及脉络，发为胸痹心痛。故以平肝泻火、清热化痰、活血化瘀为治。拟方钩藤方加减治疗。方中钩藤、黄芩、黄连、栀子平肝泻火，加以豨莶草、泽泻清热化痰，当归、川芎、野葛根、三七粉、冰片活血化瘀，女贞子养阴，酸枣仁安神。全方共奏平肝泻火、清热化痰、活血化瘀之效。此案患者有多年高血压，导致冠心病胸痛胸闷，钩藤、黄芩、豨莶草、栀子、葛根等药物，可平肝泻火解毒，有降血压作用，能改善临床症状，对并发症也有一定的治疗和预防作用。配伍活血化瘀药物，如三七粉等，既可治疗冠心病，也有较强的降血压作用。


规培学员：胡其羽
指导老师： 许强