11月跟师医案

规培学员跟师医案

患者信息：杨某，男，55岁   宜昌兴山人
初诊：2021年11月8日
主诉：头晕两年
现病史：患高血压史4年，血压最高200／110mmHg，服硝苯地平片、倍他乐克等药物，现在血压140／90mmHg。两年来常感头晕，无头痛，无恶心，偶有心慌，无胸闷胸痛，下肢无浮肿。纳眠可，二便调。
既往史：阵发房颤4年余。
查体：心肺听诊（-），未闻及干湿啰音。舌红，苔白，脉沉弦。
诊断：中医诊断： 眩晕  阴虚阳亢，痰瘀阻络证
      西医诊断：高血压病
治则：滋阴潜阳，清热平肝，化痰通络
处方：
制首乌30g     枸杞15g     泽泻30g     茯苓15g
丹参15g       草决明30g   山楂30g     钩藤30g
赤芍15g       石菖蒲15g   麦冬30g
6剂，水煎服
二诊：2021年11月15日
服药后症状缓解，乏力明显改善，仍有心慌。纳眠可，二便调。舌黯红，苔少，脉滑。上方加莲子心9g、黄芪45g。6剂，水煎服。

跟师心得：本例属阴虚阳亢，痰瘀阻络。患者处于老年前期，肾精亏虚，髓海不足，水不涵木，发为眩晕。头晕、脉弦皆为阴虚阳亢之象。肾精不足，脏腑功能失调，气血津液化浊成痰生脂，痰瘀邪实内阻，故出现高脂血症。丁师治疗高血压、高血脂一是针对健脾、补肾用药，以治其本，如云茯苓、何首乌等。二是吸收现代研究成果，选取具有降血脂的中药，如草决明、何首乌、泽泻、山楂等。本病例即在滋阴潜阳、活血祛瘀的基础上加用草决明、生山楂以助祛痰降脂。草决明甘、咸，微寒，入肝、肾二经，具清肝益肾、祛风明目之功效，同时又有甘寒通便之功，现代研究证实其有降血压、降血脂、缓泄的作用。生山楂具有消食化积作用，既往归类于消食药中，现代研究发现，山楂具有较强的活血化瘀、降低血脂作用，常将二药用于形体肥胖、血脂较高的胸痹患者。二诊患者症状减轻，说明辨证准确，仍有乏力，舌黯红，苔少，脉滑，加用黄芪益气，莲子心清心除热，交通心肾。现代药理研究黄芪具有降血脂作用。



规培学员：胡其羽
指导老师：  许强