清上蠲痛汤加减治疗慢性头痛案

吴某，女，75岁，2020年11月26日初诊。患者诉数年前无明显诱因出现阵发性头痛，夜晚为甚，近一周症状加重。刻下：持续头疼，左侧及颠顶为甚，夜晚加重，影响睡眠，伴恶风、汗出，时有下腹胀痛，舌淡红，苔白厚，脉弦。

诊断：中医诊断：头痛  气滞湿阻

    西医诊断：慢性阵发性偏头痛

处方：

羌活6g    独活6g    川芎30g    炒蔓荆子10g

甘草6g    细辛5g    白芷10g    当归10g

山麦冬9g  桔梗9g    防风6g    麸炒苍术10g

酒黄芩9g  酒白芍15g  茯苓15g    白术15g

盐泽泻10g  炒乌药10g

共3剂，水煎温服，日1剂，分3次服用。

二诊，患者诉头痛频率减少，程度减轻，仍睡眠不佳，近日自觉感受风寒，食欲不佳，舌淡红，苔白，脉弦。予上方加减，处方：

川芎40g     柴胡10g   白芷10g   炒芥子10g

当归10g     白芍10g   炙甘草10g 煅牡蛎15g

干姜6g      桂枝10g   酒黄芩9g  防风6g

细辛6g      薄荷10g   黑顺片9g  煅龙骨15g

麸炒白术15g 沉香曲1袋

按：清上蠲痛汤出自明代龚廷贤《寿世保元》，是根据宋代《太平惠民和剂局方》之“川芎茶调散”及金代《内外伤辨惑论》之“羌活胜湿汤”合方加减衍化而成。具体药味有当归、小川芎、白芷、细辛、羌活、防风、菊花、蔓荆子、苍术、麦冬、独活、生甘草、片黄芩。书中谓此方“一切头痛主方，不问左右偏正新久，皆效”，可见是一首治疗头疼的验方。

另外，该方有经验上的加减运用：左边痛，加红花、柴胡、龙胆草、生地黄；右边痛，加黄、干葛；正额上眉棱骨痛甚，用天麻、半夏、山楂、枳实；头顶痛者，加藁本、大黄；受风而痛者，加麦门冬、苍耳子、木瓜、荆芥；常有自汗，加黄芪、人参、白芍、生地黄。

临证心得：提高自己的中医临床水平，方剂储备是一个首要基础，既要数量，也要质量，追求质量就要把握各方剂的适应症，重视方证对应。就该方而言，虽然原书说“一切头痛主方，不问左右偏正新久，皆效”，但也应加以分析。

清上蠲痛汤是由川芎茶调散合羌活胜湿汤化裁而来。《局方》说川芎茶调散“治丈夫、妇人诸风上攻，头目昏重，偏正头疼，鼻塞声重；伤风壮热，肢体烦疼，肌肉蠕动，膈热痰盛，妇人血风攻注，太阳穴疼，但是感风气，悉皆治之”，说明该方头痛偏于受风后的实证，方中川芎善治少阳经头痛（头项两侧痛），羌活善治太阳经头痛（后脑、前额痛），白芷善治阳明经头痛（眉棱、额骨痛），荆芥、薄荷、防风升散上行，疏散上部风邪；细辛，祛风散寒止痛）。羌活胜湿汤亦是偏重外感，《医方集解》说“此足太阳药也；经曰：风能胜湿。羌、独、防、藁、芎、蔓，皆风药也。湿气在表，六者辛温升散，又皆解表之药，使湿从汗出，则诸邪散矣。若水湿在里，则当用行水渗泄之剂。”

以上表明，清上蠲痛汤是基于两个治疗实证头痛的方剂化裁而来的，“一切头痛主方”表明其适用机会较多，而非无需辩证。应注意，本方辛散药物较多，凡血虚、气虚、肝肾阴亏而肝阳上亢所致之头痛，不宜使用本方。

撰写人：孙宇杰 审阅人：李浩然