2021年8月医案

患者姓名：刘x   性别：女   年龄：73岁
就诊日期：2021.08.09
主诉：腰部疼痛伴活动受限5年加重1天
现病史：患者5年前无明显诱因出现腰部疼痛伴活动受限，平素于痛处外敷膏药治疗，疼痛缓解明显。1天前感腰部疼痛加重，现为寻求中西医结合治疗，遂来我院门诊就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。入院症见：腰部疼痛及双下肢疼痛，伴活动受限，无恶寒发热，无头晕头疼，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
既往史：既往体检建，否认高血压，心脏病等慢性病史，否认手术、输血、外伤史，否认肺炎结核等传染病史，否认其他病史。
过敏史：否认其它食物及药物过敏史。
辩证分析：腰痛和下肢放射痛是最为常见的临床症状。由于后根神经节常与神经根一道同时受到卡压，因此下肢放射痛的程度可相当严重。腰1～腰3神经根受累时将引起髋部、腹股沟区及大腿前侧的痛。部分患者还可出现股四头肌的萎缩。
中医诊断：腰痹  气滞血瘀
西医诊断：腰椎间盘突出症
治法：行气止痛，活血通络定方 方拟“身痛逐瘀汤”加减，方如下：
秦艽3g    川芎6g  桃仁10g  红花10g
   川牛膝10g  没药6g  羌活6g   当归9g
   五灵脂9g   香附3g  地龙6g   
       三付，自煎,每日一剂,一日两次,口服
心得体会：什么样的腰椎间盘突出症需要手术治疗？

　　（1）急性发作，具有明显马尾神经症状者。即患者突然出现剧烈的坐骨神经痛、感觉障碍、大小便功能失调，需紧急手术摘除椎间盘。

　　（2）诊断明显：经正规系统的非手术疗法无效者，应接受手术治疗，以减轻痛苦。

　　（3）症状反复发作者，一些患者症状显着，经非手术治疗缓解后，不到6-8周又再次发作，日常生活受到严重影响者，可考虑手术治疗。

　　（4）病情逐渐发展，神经症状明显者。患者病情加重，出现肌力减弱，神经支配区域持续麻木甚至足下垂，查体出现神经损害的体征，结合CT、造影等检查神经根受压状况与症状相符，应及早进行手术治疗。

　　（5）合并有其它原因的腰椎管狭窄，需行椎管手术探查的患者。