2021年6月医案

患者姓名：王x  性别：女   年龄：82岁
就诊日期：2021.06.02
主诉：腰部疼痛伴活动受限3年加重1天
现病史：患者3年前无明显诱因出现腰部疼痛伴活动受限，平素未行特殊处理，1天前感腰部疼痛加重，现为寻求中西医结合治疗，遂来我院门诊就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。入院症见：腰部疼痛及双下肢疼痛，伴活动受限，无恶寒发热，无头晕头疼，舌淡红，苔白腻，脉弦细。
既往史：既往体检建，否认高血压，心脏病等慢性病史，否认手术、输血、外伤史，否认肺炎结核等传染病史，否认其他病史。
过敏史：青霉素类药物过敏史，症状为皮疹。
辩证分析：腰痛和下肢放射痛是最为常见的临床症状。由于后根神经节常与神经根一道同时受到卡压，因此下肢放射痛的程度可相当严重。腰1～腰3神经根受累时将引起髋部、腹股沟区及大腿前侧的痛。部分患者还可出现股四头肌的萎缩。
中医诊断：腰痹  气滞血瘀
西医诊断：腰椎间盘突出症
治法：行气止痛，活血通络定方 方拟“身痛逐瘀汤”加减，方如下：
秦艽3g    川芎6g  桃仁10g  红花10g
   川牛膝10g  没药6g  羌活6g   当归9g
   五灵脂9g   香附3g  地龙6g   
       七付，自煎,每日一剂,一日两次,口服
心得体会：痛逐瘀汤，有活血行气，祛风除湿，通络止痛的作用。可以用于瘀血痹阻经络所致的颈肩腰腿痛，或者不明原因的周身疼痛。临床用于颈椎病，肩周炎，腰背部肌筋膜炎，腰椎间盘突出，腰肌劳损，坐骨神经痛，腱鞘炎，骨性关节炎，三叉神经痛等证，属瘀血阻滞的疾病。这个方子主要是由活血行气的药物组成，所以只是适用于气滞血瘀的情况，一般用于体质比较强壮的人，如果是体质比较虚弱的，气虚血瘀的患者，建议酌情配伍益气的药物。