2021年3月医案

姓名：叶某某      性别：女       年龄：59科室：肿瘤科

主诉：结肠癌术后11月余，腹痛再发2月。

现病史：患者2020年4月底因腹痛就诊，急查B超示“右下腹低回声，腹腔积液”，急诊CT提示“回盲部占位伴肠套叠伴周围渗出性改变，盆腔积液”，行急诊剖腹探查术，术中病理诊断结肠癌（回盲部及肝曲），遂行“右半结肠根治性切除术”，术后病理：（右半结肠）中分化腺癌，浸润至全层达外膜外纤维脂肪组织，肿块大体呈溃疡型，大小3cm*2cm；局部肠壁粘膜下出血；局部肠系膜坏死、出血；肠系膜淋巴结见癌转移（4/25）；两端切缘未见癌累及；网膜组织充血、出血；免疫组化：ki-67（约85%+）；CEA(+)；CK7(-)；CK20(+);Villin（+）；Cdx-2（+）；MLH1(+);MSH2(+);AQP1(部分+）；AQP4(+);AQP5(+)。术后常规随访肠镜、胸腹CT、肿瘤指标未见明显异常。2月前再次出现右腹部疼痛，间歇性刺痛，伴黑便，无头晕乏力，来我院门诊查全腹CT示:“结肠Ca术后复查，肝内多发低密度影，建议CT增强检查；右肾盂及右侧输尿管积水扩张，子宫形态增大，密度不均，子宫肌瘤首先考虑”，CT增强示：“结肠癌术后，肝脏多发转移性病变首先考虑。右肾盂及上段输尿管扩张积水，请结合临床”。门诊中药治疗，疼痛减轻，现患者上腹部有压痛，伴黑便，日解1-2次，伴头晕乏力，无腹胀腹泻，无恶心呕吐，无发热恶寒，现为求进一步中西医结合治疗，来我处就诊。腹平坦，右侧腹部见一陈旧性手术瘢痕，约20cm，上腹部有压痛，未见腹壁静脉曲张，未见胃型蠕动波，未见肠蠕动波。腹部柔软，未触及包块，全腹无反跳痛，腹肌无紧张，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，Murphy氏征阴性，肝脾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。肠鸣音未见异常。舌淡红苔薄色白，脉弦。

既往史：无。

月经史：已绝经。

辅助检查： 2021-3-04本院下腹部CT:盆腔少量积液。;2021-3-15本院全腹CT:结肠Ca术后复查，肝内多发低密度影，建议CT增强检查；右肾盂及右侧输尿管积水扩张，子宫形态增大，密度不均，子宫肌瘤首先考虑。2021-4-02本院全腹CT增强：结肠癌术后，肝脏多发转移性病变首先考虑，大者位于左肝内侧段，径长约26mm。右肾盂及上段输尿管扩张积水，请结合临床。2021-4-02本院肿瘤标记物：胚癌抗原50.71ng/ml，糖链抗原19-9 220.90U/ml。

诊断：

中医诊断：肠蕈  脾虚毒聚证

西医诊断：右半结肠中分化腺癌术后（IV期）肝转移 右肾盂及上段输尿管扩张

辨证分析与立法：患者摄生失宜，劳逸失常，脾胃受损，邪毒入侵，大肠失其传导之职，污秽之气与邪毒混杂，气血运行不畅，则腹痛，血瘀毒聚，病久终成积块。刀奎后正气亏虚，脾虚失运，气血生化乏源，则面色少华，乏力。舌淡红苔薄色白，脉弦均为脾虚毒聚之候。四诊合参辨病为结肠癌，证属脾虚毒聚证。综上所述，病位在大肠，病性属本虚标实。常与痢疾鉴别。痢疾多为粘液脓血便及里急后重感，不难鉴别。

治法：宜健脾解毒，化痰散结

处方：党参30g   黄芪30g   茯苓15g   炒白术15g  米仁30g   女贞子15g  

白英15g   白花蛇舌草30g  谷芽15g  麦芽15g  鸡内金15g 红花10g

7剂，水煎服，每日一剂，分两次饭后温服。

医嘱  慎起居；畅情志；避风寒，防感冒；饮食宜软忌辛辣。

体会 手术治疗是本病的主要治疗方案，最大程度清除病灶则是手术的重要原则，但手术可随机体造成创伤，此在腹腔镜广泛应用的今天也无法避免。同时，术中腹腔脏器长期暴露在空气中，且术中不可避免的组织创伤，可诱发术后粘连性肠梗阻的发生。中医认为本虚标实是癌症的病机特点，先天禀赋不足或后天失养，导致正气亏虚，癌毒内结而发病。然疾病日久，癌毒不化又可进一步损伤正气，形成恶性循环。四君子汤是中医治疗气虚代表方剂，具有健脾益气、固护脾土功效。我们在应用时还联合红花，研究发现其对于肠粘连有较好的预防作用。结肠癌早期缺乏特异性临床表现，多以便血等为主要症状，易与痔疮等疾病相混淆。及时手术治疗意义重大，但可损伤正气。同时术后粘连性肠梗阻的发生也是临床医师必须关注的，因此联合红花活血化瘀。