2021年10月医案

姓名：陈**  性别：女  年龄：71岁
就诊日期：2021-10-16
主诉：乏力腰酸1年余。
现病史：患者一年前无明显诱因出现乏力腰酸，于外院体检时发现血肌酐92mol／L，诊断为“慢性肾脏病”予百令胶囊对症治疗后好转，后未规律监测肾功能。现症见：腰酸乏力，夜间偶有心悸、寒颤，夜尿1-2次／晚，无双下肢水肿，无恶寒发热，无恶心呕吐，无关节痛，精神尚可，纳食一般，二便调。
既往史：既往有高血压病史10余年，有冠心病史，否认糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，1985年行结扎术，否认外伤及输血史。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：T36.6℃  P72次／分  R20次／分  BP125mmHg／80mmHg神志清楚，形体适中，精神尚可，头颅型正，颈静脉未见充盈，双飞呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率76次／分，律齐，双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。舌质淡红，苔白腻，脉沉。
中医诊断：慢性肾衰  脾肾气虚
西医诊断：1.慢性肾脏病  2.冠状动脉粥样硬化性心脏病  3.高血压病3级 极高危
治法：健脾益肾，通阳利水。
处方：太子参9g  麸炒白术9g  茯苓15g  甘草片3g  牡丹皮9g  山药15g  生地黄20g  黄芪30g     丹参9g  土茯苓15g  白花蛇舌草15g  虎杖15g  炒麦芽15g  炒稻芽15g  建曲9g
中药4付，每天一剂，自煎口服，一日三次服。