10月医案

患者姓名：李家华 性别：男 年龄：53
就诊日期：2021-09-25 初诊/复诊：初 发病节气：秋分
主诉：上腹部疼痛3天
现病史：患者3天前无明显诱因出现上腹部隐痛，伴恶心，无呕吐，无呕血黑便，无发热等症状，起病后未行特殊治疗，今来我院门诊就诊。
既往史：无特殊病史，无传染病等病史。
过敏史：无
体格检查：腹软，上腹部压痛（+-）反跳痛（-）。
辅助检查：无。
中医诊断：胃痛（脾胃虚弱证）。
西医诊断：慢性胃炎急性发作。
治法：行气活血，健脾消食。
处方：中药七付，每天一剂，冲服，口服（中药）：
         太子参15g，炒白术12g，茯苓15g，白芍10g，
         炒鸡内金15g，木香12g，炒枳壳15g，建曲10g，
         柏子仁10g，焦山楂15g，醋延胡索20g，陈皮15g，
         炙甘草9g，蒲公英12g，砂仁6g，合欢皮15g，
         炒谷芽15g，炒麦芽15g，海螵蛸15g，煅瓦楞子15g。
西药：瑞把派特片0.1gX24片，0.1g日三口服。雷贝拉唑钠肠溶片20mgX10片，20mg日一次口服。
复诊：无
心得体会：慢性胃炎可因不规律饮食诱发，所用方剂中除常规健脾以及行气止痛药物外，可加入建曲，山楂，麦芽，等消食化积以改善症状。
记录人：汪文凯  指导老师：谈燕清