11月医案

患者姓名：王卫东 性别：女 年龄：70岁
就诊日期：2021年11月 初诊/复诊：复诊 发病节气：立冬
主诉：间断腹痛11年余，再发加重半月。
现病史：患者11年前无明显诱因出现腹部胀痛，伴胸骨后梗阻明显，症状多因情绪不佳诱发，半月前，上诉症状加重，连及上腹部，伴嘈杂不适，反酸，烧心，
咽中异物感，胸骨后梗阻感，患者自行口服“胃药”（不详）。
既往史：有高血压病史8年，口服奥美拉唑沙坦酯10mg/日，控制尚可，有冠心病病史，口服瑞舒伐他汀，有慢支病史，有腰椎间盘突出介入手术史。
过敏史：有青霉素及磺胺类药过敏史。
体格检查：服软，上腹部及脐周有压痛，无反跳痛。舌红苔白脉弦滑。
辅助检查：无。
中医诊断：腹痛，胃脘痛（肝郁脾虚）。
西医诊断：1.腹痛？2.高血压3级（极高危）3.冠心病，4.慢性支气管炎，5.咽炎，6.颈椎病，7.腰椎间盘突出。
治法：疏肝健脾，理气止痛。
处方：柴胡15g   白术12g  茯苓15g  甘草10g
          陈皮15g  白芍15g  厚朴10g  法夏10g
          郁金10g  川楝子10g  香附10g  鸡内金12g
          每日一剂，每日三次，口服。
复诊：复诊建议，住院行胃镜检查。
心得体会：上腹痛有多种原因导致，除消化道系统原因，也可因心绞痛等原因引起，消化系统主要考虑胃炎，胃溃疡，胰腺炎胆结石及胆管炎等，鉴别需要综
合考虑病史，体征，饮食史（是否有饮酒）是否长期口服非甾体抗炎药等，但主要诊断依据为胃镜检查。
记录人：汪文凯  指导老师：谈燕清