2021 年 11 月医案

2021 年 11 月医案
       患者女，36岁，因“头晕3天”就诊。患者诉3天前因过度劳累突感头晕目眩，恶心呕吐，动则加剧，伴颈项僵硬疼痛，休息后未见明显缓解，已严重影响日常生活，遂于今日来我科就诊。症见:头晕目眩，恶心欲呕，动则加剧，站立位时头晕明显，平卧时减轻，伴神疲、心慌、气短、乏力，颈项僵硬、疼痛、沉重，活动受限。夜寐欠安，纳食可，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉细。
      查体:BP 118mmHg/72mmHg 双眼运动正常，未见明显眼震，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，闭目难立征(±)，旋颈试验(+)，霍夫曼征(一)，指鼻试验(一)，跟-膝-胫试验(一)。颈椎曲度浅，颈功能受限，C2-5椎棘旁压痛(+)，左侧甚，椎间孔挤压试验(-)。四肢肌力正常，腱反射对称。
      辅助检查:核磁共振成像颅脑(平扫),颈椎(平扫):1.颅脑 MR 平扫未见异常。2.C3/4，C4/5，C5/6，C6/7椎间盘突出。3.颈椎轻度退行性改变。
      诊断:中医诊断:眩晕气血亏虚
               西医诊断:1.周围性眩晕2.颈椎病
      治疗:
1、中药拟“补益气血，健运脾胃”法治疗，方药如下:
葛根 30g 桂枝 10g 白芍10g 炙甘草 10g
大枣 10g 生姜 10g 姜半夏12g 茯苓 15g
麸炒白术 12g 麻黄 6g 人参10g
2、电针治疗:
主穴:C3，C4，C5，C6夹脊穴配穴:风池穴
针刺得气后通电，连续波，予红外局部照射，1次/天，20分钟/次。
3、推拿治疗;推拿以补法为主，主要手法有抹法、推法、按法、揉法、拿法等，取穴以头面及颈项部取穴为主，配合按揉神门，心俞，脾俞，胃俞，足三里等。
颈项夹脊为经外奇穴，位于项背部，行于督脉与足太阳膀胱经之间，故而兼具二者的主治功能，能资助督脉，调整全身的氧气。夹督脉伴足太阳膀胱经分布，依据“经脉所过，主治所及”的理论，“风为阳邪，其性轻扬，头顶之上，唯风可到，风池穴在……主中风偏枯，少阳头痛”，风池，足少阳胆经，主治头痛、眩晕、目赤肿痛、颈项强痛等，针刺颈项夹脊穴，辅以凤池，能直达病所。疏通局部经络，使颈部经络通畅、功能协调。
       患者中年女性，平素过度劳倦，耗伤气血，从而导致气血亏虚，气虚则清阳不升，血虚则清窍失养，气血运行无力，不能上荣于头目，故见头晕等症，舌质淡红、苔薄白，脉细均为气血亏虚之象，四诊合参，本病属中医学“眩晕”范畴，证属“气血亏虚”，病位在脑，病性属虚，预后欠佳。
                                                                                                                              记录医师:杨男
                                                                                                                            2021年11月17日
                                                                                                                                 审阅医师:王国进