12月医案

杜某，女，73岁，2021年12月17日初诊
主诉:反复头晕乏力10年余，加重伴头颈痛5天
现病史:患者诉于10年余前无明显诱因反复发作头晕乏力，曾至外院检查血肌酐为100umol/L以上，在外院诊断为慢性肾衰竭，住院期间肌酐高达300umol/L，予相关专科治疗(降压、排毒、护肾等)治疗，症状时有反复。5天前感乏力加重，头颈部酸痛，胃脘不适，为求治疗来院就诊。自起病来，夜寐较差，小便量多，夜间3－4次，大便秘结。
既往史:既往有高血压病史30余年，现口服苯磺酸左旋氨氯地平片控制血压；有高尿酸血症病史，现口服非布司他片；有脑梗死、冠心病病史，现口服硫酸氢氯吡格雷片；有糜烂性胃炎病史。否认糖尿病等其它特殊病史。否认新冠肺炎病例相关链接触史。
过敏史:有青霉素过敏史，表现为皮肤红疹。
体格检查:T 36.5°C，BP 129/72mmHg；神清，精神尚可，步入诊室，查体合作，对光反射灵敏，巩膜无黄染，全身皮肤未见黄染及瘀斑，浅表淋巴结未扪及肿大，颈软，胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音；心率77次/分，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度水肿。舌淡红，苔白腻，边有齿痕，脉弦滑。
辅检:尿素28.8mmol/L，肌酐 425.8umol/L，二氧化碳结合力17.7mmol/L，尿酸547.7umol/L，β2－微球蛋白9.99mg/L，磷1.66mmol/L，红细胞计数3.28×10¹²/L，血红蛋白102g/L。
诊断:中医诊断:肾衰病-脾肾气虚
         西医诊断:1.慢性肾衰竭 肾性贫血 肾性骨病
                         2.颈椎病
                         3.高血压病
治疗:1.低盐低脂优质低蛋白饮食，护肾排毒、降磷、控制血压治疗(尿毒清颗粒，百令胶囊，碳酸镧胶囊，苯磺酸左旋氨氯地平片)；
2.中医以“益气健脾补肾”为法。
处方:党参12g        胡黄连6g       姜半夏12g      黄芩12g
        熟大黄6g       大枣10g        金樱子肉10g   芡实10g
        麸炒白术12g  陈皮10g        薏苡仁10g      盐知母10g
        麦冬10g         天花粉12g
        5付，取水煎服，一日一剂
复诊:服药后复诊，前症乏力减轻，头颈酸痛明显好转，皮肤稍有瘙痒，尤以双下肢为主，双下肢仍有轻度水肿，偶感头昏，其余尚可。舌淡红，苔白、厚腻有减，边有齿痕，脉弦滑。处方如下:
    党参15g        白术10g       茯苓15g     甘草6g
    砂仁3g         生地15g        山药15g     白花蛇舌草15g
    榼藤子1袋    车前草15g     丹参9g       建曲15g
    酒黄芩9g     黄连6g          酒大黄6g
    3付，取水煎服，一日一剂
按:前方中党参、白术、芡实补脾益肾为主，辅以山药、半夏燥湿健脾祛浊，陈皮理气化滞、利水消肿，知母、麦冬滋阴润燥，胡黄连、黄芩清虚实之热。后方中党参、茯苓、白术、熟地补脾益肾为主，辅以山药、薏苡仁健脾，建曲、砂仁理气化滞除湿，大黄泻浊排毒，黄芩、黄连清热，丹参活血化瘀，白花蛇舌草祛风止痒，榼藤子利水消肿，生地滋阴清热，车前草利尿。患者老年人，久病体虚，脾肾气虚，脾虚致面色少华，中阳不振、健运失司则胃脘不适；清阳不升，浊阴不降，水汽上凌，故见头颈昏痛。又因卫外不固，风邪外袭，故出现皮肤瘙痒。综观舌脉、症状，属脾肾气虚(慢性肾衰)之证。
                                                                            曾富强
                                                                           2021年12月17日