2022年01月医案

患者杨某，女，70岁，小寒
2022年01月11日初诊
主诉:双下肢水肿、乏力11年余，加重3周
现病史:患者于11年前无明显诱因开始出现双下肢凹陷性水肿伴乏力，无口腔溃疡，无颜面红斑，无关节疼痛，无皮肤紫癜，无心慌胸闷，无纳差厌油，查尿常规示:蛋白2+，诊断为慢性肾炎，先后口服黄葵胶囊、百令胶囊及羟苯磺酸钙治疗，病情时有反复，未系统监测。2019年11月曾因水肿在我院住院治疗，诊断为“肾病综合征、慢性肾脏病3期、冠心病”，病情好转后出院，长期口服黄葵胶囊、百令胶囊治疗。3周前患者无明显诱因出现乏力、眼睑浮肿，泡沫尿，腰酸不适，无尿频尿急尿痛及恶寒发热，为求治疗来院就诊。现症:双下肢、眼睑浮肿，乏力，腰酸腰痛，泡沫尿，夜尿2次，偶有心慌胸闷，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，纳寐一般，大便干、2－3次/日。
既往史:有“冠心病”、“泌尿系结石”、“慢支”、“颈椎病”病史，否认肝炎、结核等传染病史，无新冠相关接触史。
过敏史:有“甘露醇”过敏史，有“头孢呋辛钠”、“青霉素钠”过敏史(皮试阳性）。
体格检查:T 36.6°C，P62次/分，BP132/75/mmHg，神清，精神欠佳，步入诊室，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，巩膜无黄染，眼睑浮肿，全身皮肤、粘膜未见黄染、瘀斑，浅表淋巴结无肿大，颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；HR62次/分，律齐无杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-），肾区叩痛(-），腰部压痛(+），双下肢轻度水肿。生理反射存在，病理反射未引出。舌质红，苔白，脉细滑。
辅助检查:新冠核酸检测:阴性。尿常规:尿蛋白2+，尿潜血+-。
中医诊断:水肿(脾肾阳虚）
西医诊断:1.肾病综合征  慢性肾脏病3期
                2.慢性支气管炎
                3.冠心病
                4.腰痛:腰椎病
治法:补脾益肾
处方:党参15g           白术15g             茯苓20g          赤芍10g
        枳壳12g           茯神10g          炒火麻仁6g      柏子仁9g
    盐菟丝子9g       蒲公英12g        炒白扁豆9g       炙甘草12g
    金樱子肉15g        芡实15g             黄芩6g
复诊:1周后浮肿稍见消减，腰酸乏力缓解，泡沫尿稍有减少，大便较前好解，舌质淡红、苔白、脉细滑。继前方口服，减黄芩，服药月余，浮肿消减，酸乏症状缓解，舌质淡红、苔白不厚、脉细滑。
按语:中医辨证主方向为脾肾阳虚，患者老年女性，先天禀赋不足而素体亏虚，卫外不固，复因饮食劳倦内伤，以致五脏虚损，脾肾亏损，脾虚则颜面少华，阳不温煦，故肢软乏力。中阳不振，健运失司，气不化水，以致水邪泛滥，故眼睑浮肿。在病理状态下，水病可致血瘀，瘀血可致水肿。水肿日久，水湿停聚，一则久病入络，气机不利，血流不畅，成为瘀血；二则脏腑阳气受损，血失温运而滞留。可见，水蓄可病血，血结可病水。故对此，单纯采用发汗、利水、行气、温阳之法，往往水肿难除，如化瘀得当，则水肿易消。对于病程较长的慢肾风出现水肿者，可适当配伍健脾、化瘀的药物，可能事半功倍。